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譯者按：由于該共識是個人譯讀，難免存在翻譯和理解錯誤之處，懇請讀者留言糾錯。另外文中觀點僅代表歐洲分叉俱樂部，不代表本人和國內(nèi)專家意見。 摘要 歐洲分叉俱樂部對狹窄的分叉病變進行仔細評估、制定策略以及隨之的單支架操作。少數(shù)需要雙支架的病變，需要精確定位和最優(yōu)化的擴張，以獲得較好的長期結果。 縮寫詞 EBC 歐洲分支俱樂部 IVUS 血管內(nèi)超聲 LAD 左前降支 LCX 左回旋支 LMCA 左（冠脈）主干 MB 主支 OCT 光學相干斷層掃描 POT 近端優(yōu)化技術 SB 邊支（分支） 導言 歐洲分叉俱樂部（EBC）成立于2004年，旨在促進科學地討論和交換分叉病變最佳處理建議。從那時起，EBC召集醫(yī)生、病理學家、工程師、生物學家、物理學家、數(shù)學家、流行病學和統(tǒng)計方面的專家每年舉行一次年會。每次會議都會發(fā)布一份關于分叉病變的專家共識。 本共識是2018年在布魯塞爾舉行的第十四屆EBC年會的摘要和建議。這次共識特別更新了左主干（第13個共識）、左主干分叉病變的血管內(nèi)超聲（IVUS）、分叉病變的光學相干斷層掃描（OCT）、關于工作臺測試在分叉病變中作用的共識和定量血管造影方法在分叉中的應用。全文均提及這些文件，鼓勵讀者參考這些原始文件以進一步獲得詳細資料。 分叉病變的處理原則 采用Provisional策略（不能理解為單純的單支架術式）是EBC的基本理念之一，因此在分叉病變處理時只有特定的情況下才使用雙支架策略。通常不事先就決定進行雙支架策略，但在某些情況下，這是可取的最佳做法。本文中EBC提倡對分叉病變進行簡單的描述，并建議常規(guī)使用Medina分類方法。 新共識中，對MADS分類方法進行了更新。在分叉支架中使用的各種技術進行準確定義，并結合這一精確的分類方法以便于描述。我們希望，這將使介入操作數(shù)據(jù)庫記錄更加清晰，使報告有機會標準化，便于今后的對照。決定在一個特殊的分叉病變中使用哪種技術不僅涉及到解剖學和生理學上最適合的問題，還涉及到操作人員的技術水平和經(jīng)驗。EBC的原則是： -堅持簡單和安全 -了解和遵守原來的分叉病變解剖 -優(yōu)化PCI后分叉的血流和功能 -限制支架數(shù)量并減少支架重疊的情況下進行優(yōu)化植入和擴張。 關于分叉病變Provisional策略的更新 Provisional SB策略（譯者按：主支植入支架、分支臨時不植入支架的策略）是治療多數(shù)分叉病變的“標準”方法。在EBC第12個專家共識中對Provisional策略做了一個回顧，在這次第14個共識中，提出了一些具體的細節(jié)和當代的見解：1）根據(jù)CT和生理學測試的數(shù)據(jù)對邊支的重要性進行評估，2）如何正確進行POT操作，以及3）討論了POT/kiss/POT和POT/side/POT技術的優(yōu)點/決策。 幾乎所有的分叉病變——包括左主干（LMCA）遠端分叉——都可以安全地通過橈動脈途徑和大腔6F指引導管完成手術。 最佳血管造影視圖的觀點 鑒于分叉病變是一種三維結構，在試圖獲得三個分叉段的清晰圖像時，造影時不可避免有縮短可能，因此多個投造角度進行造影是很必要的。看清邊支的起始點很關鍵，兩個常規(guī)的垂直投造位往往不能充分看清楚，所以需要找到能看清邊支的“工作視圖”?；匦В↙CX）開口的最佳視角可能很難獲得；這時，使用血管內(nèi)影像學尤其重要。利用診斷性血管造影圖像，創(chuàng)建三維（3D）QCA圖像也能給手術策略提供信息。現(xiàn)在穩(wěn)定心絞痛的患者術前進行冠脈CTA檢查日益增多，通過CTA圖像也可以確定最佳角度的造影視圖有助于手術決策，也可以用來評估邊支的重要性。 評估邊支的重要性 關于如何評估邊支的重要性在歷史上有很多爭論，爭論源于對邊支閉塞后可能的后果存在不確定性。雖然輕度的肌鈣蛋白水平升高可能是安全并易忽略，但明顯的肌鈣蛋白升高會伴隨臨床癥狀，特別影像學出現(xiàn)新的心肌梗死證據(jù)。通過冠脈CTA和FFR的數(shù)據(jù)可以確認邊支比主支供應的心肌少，邊支與主支相似的狹窄也是主支引起缺血可能性大。值得一提的是，如果CT測量邊支長度＞73mm可能提供至少10%的心肌。有趣的是，在這個研究分析中，第一對角支（不是第二）和回旋支的第一鈍緣支通常提供了很多部分的心肌供血。因此，在血運重建中結合邊支長度加上狹窄的程度和長度確定是重要復雜的邊支必須加以保護。對于在這些重要邊支（病變＞5mm），通常優(yōu)選雙支架術式，尤其是導絲不易進入相應分支的情況下。 導絲過病變 預擴 主支支架 建議使用藥物洗脫支架（DES）。應根據(jù)支架的膨脹能力選擇最合適的支架平臺，使支架在分叉病變前和邊支開口的位置達到最佳。在左主干等大血管的分叉病變中，還要考慮把支架的最大Cell（網(wǎng)眼？）直徑放置在邊支開口上。主支支架的直徑選擇如果過大會引起嵴移位導致邊支閉塞和主支遠段夾層的風險。按照主支分叉遠段參考直徑選擇支架大小時，為確保支架膨脹最優(yōu)化，最后POT是必不可少的。 近端優(yōu)化技術(POT) 在分叉病變PCI應常規(guī)行POT過程中，以優(yōu)化支架的貼壁和膨脹，恢復部分血管的幾何形狀。POT應該在邊支導絲交換之前完成，因為這會更有利于邊支導絲通過，也能減少導絲從主支支架邊上通過到邊支，并最好是從主支支架的遠段網(wǎng)孔進入邊支。如果邊支導絲不能進入，可重復做POT。 POT需要一個短的適當大小的球囊擴張完成。因此，在選擇主支支架時需要考慮主支近段（分叉前）預留6至10mm的支架長度（看導管室所備球囊的最小長度定）。球囊與主支近段的直徑比應為1/1，并選擇非順應性球囊。仔細定位是POT的關鍵，如果球囊超過嵴部，會增加邊支閉塞的風險（由嵴移位引起），如果球囊太靠近端，沒法將支架結構推向邊支開口。更重要的是，球囊遠端接近分叉嵴部，近端要在支架內(nèi)，以避免POT造成近段血管損傷。 POT的挑戰(zhàn)來自分叉病變的3D幾何形狀下如何準確定位，這需要多個投造位來判斷（尤其是嵴部）。一些DSA設備還可以運用支架增強技術，可能對球囊定位有一定的幫助。另外，球囊遠端金屬標記在球囊肩部的位置不同廠家可能有區(qū)別。最近未發(fā)表的實驗室資料顯示遠端POT會導致邊支扭曲的風險。當POT球囊短于近段支架時，需要再次定位和擴張球囊，以確保主支近段支架充分膨脹。 邊支治療-保持血流通暢（opening） 邊支治療-支架植入 Provisional策略中可能有10%的病例邊支需要轉化到植入支架，尤其是邊支造影結果不好、血流受到影響時?？梢圆捎肨或TAP或Culotte支架技術，T或TAP支架技術的選擇可以用DSA的支架增強技術，仔細觀察在對吻擴張（KBI）和POT后主支支架落入邊支情況來定（圖1）。大多數(shù)情況下如果精準POT，可以用T支架技術。TAP技術會形成一個新的小嵴部，也已經(jīng)被大部分人接受。 圖1 無論是T或TAP技術，最后必須常規(guī)完成KBI和POT。特別要注意的是，這時候POT需要根據(jù)新的嵴部來定位。 主支支架植入后，邊支受到擠壓而血流正常的情景非常多見。會讓術者有放支架的打算，但常常是不需要的?？梢杂脡毫Ыz測定來決定是否需要植入支架，如果沒有缺血證據(jù)可以不植入；如果臨界范圍，還存在一些爭議。這時可以考慮對吻、邊支口部擴張，最后行POT。 分叉病變雙支架技術的EBC推薦 在一些解剖結構復雜、斑塊彌漫的分叉病變可能預先要考慮雙支架，這里有兩個要點：1、植入支架前的病變預處理；2、必須包括KBI和POT技術，以期完成支架良好擴張和急性最好的管腔增益。支架貼壁不良或膨脹不全是誘發(fā)再狹窄或血栓形成的原因，所以需要精確和強力的后擴張。 當邊支存在復雜的鈣化病變、開口病變從嵴部延伸達5mm以上或邊支比較重要時可選擇雙支架策略。 可以用更新和修訂過的MADS來記錄分叉病變處理的技術。 MADS (main/across/distal/side) 是基于支架在分叉病變的最終位置，以及根據(jù)反映病變和技術復雜性的策略采取支架植入的順序。在這次EBC共識中，對MADS做了修訂，刪除了未經(jīng)測試和不可靠的技術，并方便把技術記錄在臨床數(shù)據(jù)庫中。由于在支架扭曲和血管壁覆蓋方面缺乏可預測的結果，以及對使用SKS技術后新的長雙層嵴部安全性的擔憂，EBC不建議采用選擇性的T支架和同時支架對吻技術（SKS技術）。 圖2、新修訂的MADS（2019年）分類法。 四個系列中的字母突出說明第一個支架植入的位置（或同時兩個支架植入）。支架位置是根據(jù)冠脈分叉（主支近端；主支遠端；邊支）的“3個節(jié)段”幾何分形來確定的。系列名稱是：M： 第一個支架植入在主支近端。A：第一個支架植入從主支跨過邊支（Provisional策略）。D：第一個支架植入到邊支起始后的主支遠端。S：第一個支架植入到邊支。其中包括了V和SKS技術，但不被EBC推薦。 圖3、新修訂的MADS（2019年）分類法。 在分叉處理中，有三種關鍵的不同球囊擴張技術。在MADS-2中插入單個字母代表不同的球囊擴張技術：P=主支近端后擴張（通常記為POT）；S=邊支開口球囊擴張；K=主支與邊支球囊同時擴張（通常記為KBI）。適當排序的字母組合能夠描述采用的球囊順序操作，例如，PKP代表POT后進行了KBI，最后再POT。PSP代表POT后進行了邊支球囊擴張，最后再POT。 所有雙支架技術的顧慮是增加支架血栓形成的風險，盡管這種風險可以通過嚴格的技術包括強制的KBI和POT來降低，所以病人堅持雙重抗血小板治療是至關重要的。GLOBAL LEADERS初步未發(fā)表的數(shù)據(jù)表明延長替格瑞洛使用時間可能有助于減少使用雙支架技術后的臨床事件。 Culotte和DK Crush Crush技術由Colombo最新報道，陳紹良及其團隊進行了改良，發(fā)展為DK-crush技術。這種改良通過兩次KBI操作，卻降低了不能完成KBI的風險。這次EBC會議對DKCRUSH-V研究中DK-crush與culotte對照的研究結果有爭議。需要注意的是納入的病例中，邊支有比較彌漫的病變（證實可能更需要采用雙支架而不是provisional單支架策略）。研究的主要區(qū)別在于再次血運重建的差異。而且在這項研究中，術者DK-crush技術的熟練程度比要做3次POT的culotte技術高。 對DK-crush技術還有一些需要注意點：1)不能在provisional策略后施行。2）很多術者每年做真性分叉的病例有限(影響熟練程度)。因為DK-crush技術復雜，有很多步驟，不熟悉會增加出錯的可能性。然而，很明顯，在專家手中，特別是對于復雜的1,1,1和0,1,1左主干病變，加上病變的回旋支是優(yōu)勢型的患者仍是有效的手段。EAPCI/EACTS血運重建指南對于左主干真性分叉病變與provisinal單支架比推薦為IIb，這意味著DK-crush有效性證據(jù)還不足夠，是'可以考慮'的一種治療選擇。該技術最近的改進包擴主支支架植入后POT和第2次KBI后進行最后的POT。因此，EBC建議，當要進行crush操作時，這種對經(jīng)典crush的改良是首選的手術程序。 Colutte技術的一個局限是邊支支架與主支近段直徑不匹配。Culotte技術的要點是3次POT，以防止導絲交換時從支架邊上通過，并優(yōu)化邊支導絲的進入點。因此，EBC的觀點是選擇雙支架策略時，可以先按照provisional順序進行，最后使用culotte技術、偶爾TAP技術來完成雙支架術式。 冠脈內(nèi)影像學 在分叉病變處理上IVUS和OCT均能提供重要的信息，來幫助決策和優(yōu)化植入。而造影常常在邊支開口、病變覆蓋、導絲位置、支架膨脹等判斷方面有不足。EBC推薦分叉病變使用IVUS或OCT，但由于操作時間延長，要注意抗凝監(jiān)測。 OCT在觀察管腔表面、鈣化、預擴張效果、支架定位、導絲位置和邊支開口（無論是從主支還是邊支回撤）比IVUS有更好的影像。IVUS在斑塊負荷及不需要沖洗血管、增加額外的造影劑上占優(yōu)。影像學指導分叉病變的要點如下： -支架植入前 判斷病變靠近還是遠離邊支、開口是否狹窄，可以預估主支支架植入后對分支的影響。 決定植入支架的長度以及POT球囊的大小和長度。 通過分叉近、遠端主支的參考大小來選擇植入支架的直徑。 -支架剛植入后 排除支架邊緣參與狹窄與夾層。 評估支架膨脹和貼壁。 確認邊支導絲通過的位置，尤其雙支架技術，防止導絲從支架外側進入邊支。 -后擴張之后 KBI后最后評估邊支開口。如果邊支植入支架，也建議評估邊支支架的膨脹和貼壁情況。 定量冠脈分析（QCA）-分叉病變專用QCA系統(tǒng) QCA是科學報告和監(jiān)管評估中的一個重要分析標準。目前的三維QCA系統(tǒng)為分叉病變提供了更佳的投影角度，某些系統(tǒng)還與OCT和IVUS進行匹配。EBC已經(jīng)編寫了一份關于QCA在分叉病變中應用的專門概要。 左主干 最近發(fā)布的ESC血運重建指南對顯著的左主干病變、低或中等SYNTAX評分的患者PCI為I類推薦，如果SYNTAX≥33則PCI為III類推薦。左主干PCI應始終被看作是一個具有挑戰(zhàn)性的過程，需要有經(jīng)驗的術者及其團隊，能熟練地快速應對突發(fā)的意外和支架替代方案。 EBC專家共識概括了左主干與其他分叉病變的區(qū)別。 包括以下方面： -邊支是回旋支，通常直徑較大，角度復雜，導絲不易進入?；匦Ъ毙蚤]塞常導致嚴重的缺血癥狀。左主干T字形狀會影響植入技術，高度成角的回旋支起始也可能影響左主干支架植入后的預后。 -左主干分叉病變的主支近端源于主動脈，潛在有導絲走到主干支架外面可能性。 -左主干支架的縱向縮短不少見，如果不處理則會導致不良預后。 -主干近端的參考直徑可達6mm——接近許多冠狀動脈支架的擴張極限。建議認真參考廠家的支架說明書。 -在約10%的左主干病例中會遇到左主干三叉病變，需要特殊的治療策略。 在大多數(shù)情況下，左主干分叉病變也建議Provisional策略。然而，在某些情況下，從一開始就需要實行雙支架策略。冠脈鈣化尤其常見，意味著可能需要輔助性斑塊修飾以易于優(yōu)化支架植入。當認為沒有必要對斑塊進行修飾時，建議采用侵入性成像或用適當?shù)拇笄蚰遥ǚ琼槕裕┻M行仔細的預擴，以確保隨后的支架可以較好的擴張。邊支預埋導絲，單支架植入后要很仔細做POT，因為主干分叉近端和遠端口徑有變化。適當?shù)腜OT可以減少左主干病變中常見的貼壁不良，也可以減少縱向短縮。 EBC MAIN是由EBC發(fā)起的左主干真性分叉病變（1,1,1或0,1,1病變，前降支和回旋支直徑大于2.75mm）的前瞻性、多國隨機臨床研究。研究假設左主干分叉病變事先計劃Provisional策略優(yōu)于事先計劃雙支架的策略。觀察死亡、靶病變血運重建和心肌梗死1年，2019年將完成研究入組。 左主干中IVUS和OCT應用 血管造影對左主干評估有局限性，所以常需要IVUS和OCT輔助。影像學檢查結果會影響病變處理的準備，比如鈣化弧度特別大常規(guī)球囊預擴就可能不適合，需要另外的輔助技術。支架貼壁不良、導絲交換和指引導管深插導致支架變形、支架尺寸過小都會導致支架血栓形成的長期風險，而且這種風險是潛在致命的。在EBC這屆會議討論了還沒有發(fā)布的EXCEL研究，主干內(nèi)支架縱向變形對臨床結果會產(chǎn)生不利影響。因此，EBC推薦左主干支架植入和植入后，推薦全面的影像學指導和針對影像采取補救措施。 結論 本文件來自第14屆EBC會議，代表了EBC當前共識和臨床推薦的亮點。特別強調(diào)了采用Provisional策略在分叉支架術中仔細和順序的操作。雖然在個別病變中使用哪一種技術會受到術者和病變的特殊性影響，但EBC認為，大多數(shù)分叉病變最好采用Provisional策略，而不是在手術開始時就采用復雜的雙支架術式。 原文：DOI:10.4244/EIJ-D-19-00144 |
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