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近日歐洲分叉俱樂(lè)部發(fā)布了其第16份冠脈分叉病變治療的專(zhuān)家共識(shí)文件。這次共識(shí)改變了寫(xiě)法，重點(diǎn)描述了操作過(guò)程中可能遇到的陷阱和解決、預(yù)防的方法并配以插圖。

共識(shí)的第一部分講得是Provisional策略的植入第一個(gè)支架，操作過(guò)程可分成了ABC 3個(gè)階段：A 主支與邊支的導(dǎo)絲操作，B 主支與邊支的預(yù)處理，C 支架植入與優(yōu)化。

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中心插圖。分叉病變PCI使用臨時(shí)單支架策略（provisuonal stent，后簡(jiǎn)稱(chēng)PS技術(shù)）在第一個(gè)支架植入過(guò)程中的陷阱和解決、預(yù)防的方法。左側(cè)面板中為一個(gè)陷阱示例，紅色圖像邊框表示發(fā)生陷阱的位置，淺藍(lán)色圖塊（中）表示通常的操作步驟。右側(cè)帶有紫色邊框的示意圖表示發(fā)生陷阱后的解決方法。右側(cè)帶有綠色邊框的面板表示如何預(yù)防。

階段A 主支與邊支的導(dǎo)絲操作

邊支導(dǎo)絲“拘禁”有助于保持邊支通暢，一旦主支支架植入后閉塞，可在主支支架與血管之間送入小球囊或微導(dǎo)管去開(kāi)通邊支血流（拘禁的意義）。

但導(dǎo)絲入邊支以及主支支架植入后再進(jìn)入會(huì)遇到一些陷阱，需要掌握一些技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)避免。

陷阱

邊支導(dǎo)絲進(jìn)入困難

主要與以下一些血管解剖相關(guān)：1）主支血管扭曲和或邊支發(fā)出角度大，2）嚴(yán)重狹窄或偏心的分叉病變，3）嚴(yán)重鈣化的分叉病變。

解決之道

（1）主支血管扭曲和或邊支發(fā)出角度大，大部分情況下可以通過(guò)選擇合適的導(dǎo)絲（工作導(dǎo)絲、硬導(dǎo)絲或親水多聚物涂層導(dǎo)絲）前向操作或?qū)Ыz回撤技術(shù)解決。導(dǎo)絲頭端根據(jù)病變特點(diǎn)可塑成4種形狀：（a)頭端2-3mm短單彎，（b）頭端4-6mm長(zhǎng)單彎，（c）單個(gè)寬大的彎，（d）雙彎。

（2）嚴(yán)重狹窄的分叉病變可以選用Fieldar XT這樣的尖頭親水導(dǎo)絲入邊支。

（3）嚴(yán)重鈣化分叉病變可以病變修飾（旋磨或激光）后再?lài)L試重入邊支導(dǎo)絲。

更難進(jìn)的邊支，可能還需要（a）頭端塑成長(zhǎng)“U”型進(jìn)行回撤導(dǎo)絲技術(shù)，比如“發(fā)夾”導(dǎo)絲技術(shù)。（b）雙腔微導(dǎo)管或有彎頭的單腔微導(dǎo)管輔助。（c）近段主支血管（pMV）球囊預(yù)擴(kuò)張（包括POT），這可能會(huì)導(dǎo)致邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，為最終慎用的方案。

導(dǎo)絲纏繞

這是導(dǎo)致球囊或支架不能通過(guò)分叉的常見(jiàn)原因。

解決之道

當(dāng)球囊或支架通過(guò)困難時(shí)要意識(shí)到有導(dǎo)絲纏繞的可能，尤其是往前推送器械發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲有后退現(xiàn)象?？梢曰爻穼?dǎo)絲重新進(jìn)入（勿過(guò)多旋轉(zhuǎn)）即可解決纏繞，盡量保留進(jìn)入比較困難或容易閉塞（復(fù)雜病變、擴(kuò)張后有夾層等）那支血管的導(dǎo)絲，換另外一根回撤。必要時(shí)使用雙腔微導(dǎo)管重入導(dǎo)絲。

預(yù)防

第一根導(dǎo)絲先送入比較困難進(jìn)入的分支，避免第二根導(dǎo)絲過(guò)多旋轉(zhuǎn)，可使用torque控制旋轉(zhuǎn)程度，不要在同一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)超過(guò)180°，也可以在體外用濕紗布先將導(dǎo)絲分開(kāi)。如果邊支導(dǎo)絲較難進(jìn)入，可以雙腔微導(dǎo)管或微導(dǎo)管輔助下嘗試各種導(dǎo)絲，由于導(dǎo)絲頭端力量增強(qiáng)，需要注意邊支血管發(fā)生夾層和損傷。

遠(yuǎn)端穿孔

這是導(dǎo)絲送入太遠(yuǎn)所致，會(huì)引起早期或晚期心包填塞（標(biāo)題中有夾層，但正文未詳細(xì)描述，故略去）。

解決之道

導(dǎo)絲出去引起遠(yuǎn)端冠脈穿孔可以發(fā)生在手術(shù)的任何過(guò)程中。一旦發(fā)生，需要延長(zhǎng)造影時(shí)間來(lái)看清楚整個(gè)冠脈樹(shù)的情況，多角度投照和仔細(xì)復(fù)習(xí)造影圖像。第一步可以將球囊送至接近穿孔處的血管位置進(jìn)行封堵。如果不成功，可以借助微導(dǎo)管往穿孔血管送入脂肪、彈簧圈、凝血塊甚至切成一半的球囊（前半段）。如果邊支（尤其是比較小的）嚴(yán)重穿孔，其他手段無(wú)效，可以在主支植入帶膜支架將邊支封閉。

預(yù)防

留心導(dǎo)絲頭端的位置可最小化穿孔風(fēng)險(xiǎn)。

B 主支與邊支的預(yù)處理

這一階段的目的是為了有助于支架輸送和支架的最佳膨脹。

陷阱

球囊或支架無(wú)法進(jìn)入主支或邊支

如果嚴(yán)重鈣化病變預(yù)處理不佳，可以造成支架膨脹不全或脫載。最優(yōu)化的病變預(yù)處理是指支架植入后殘余狹窄＜10％或腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估獲得最優(yōu)的支架內(nèi)面積。

解決之道

可以有以下5種方法：1）邊支使用小球囊（≤1.5mm）進(jìn)行擴(kuò)張；2）送入微導(dǎo)管，然后再次球囊擴(kuò)張；3）加強(qiáng)支撐（延長(zhǎng)指引導(dǎo)管或錨定）；4）如果有可能，通過(guò)微導(dǎo)管交換成雅培的Wiggle導(dǎo)絲；5）鈣化修飾技術(shù)，比如旋磨、激光、切割等。

預(yù)防

當(dāng)存在明顯鈣化時(shí)就需要提高警惕，球囊擴(kuò)張最好兩個(gè)垂直角度觀察膨脹情況。如果OCT檢查發(fā)現(xiàn)鈣化弧度＞180°、鈣化厚度＞0.5mm、鈣化長(zhǎng)度＞5mm，先用鈣化修飾技術(shù)來(lái)進(jìn)行預(yù)處理。

如果遇到復(fù)雜真性分叉病變（邊支狹窄＞90％、邊支病變長(zhǎng)度超過(guò)10mm、嚴(yán)重鈣化、分叉角度＞75°），建議主支和分支都進(jìn)行預(yù)處理。

對(duì)于不符合DEFINITION標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜分叉病變，推薦只預(yù)擴(kuò)張植入支架的主支，導(dǎo)絲在支架遠(yuǎn)端網(wǎng)孔重入邊支，這可以確保主支支架足夠的膨脹，最小化邊支開(kāi)口夾層風(fēng)險(xiǎn)。

C 支架植入與優(yōu)化

PS技術(shù)支架植入的5個(gè)步驟

第1步：選擇與遠(yuǎn)端主支血管（dMV，即分叉后的主支）直徑1:1大小的支架，跨過(guò)分支（crossover）至少約6-8mm（可以根據(jù)導(dǎo)管室最短POT后擴(kuò)球囊的長(zhǎng)度），邊支導(dǎo)絲拘禁。

第2步：選擇與近端主支血管直徑1:1大小的球囊進(jìn)行第一次POT，注意球囊遠(yuǎn)端靠近分叉嵴部。這一步是強(qiáng)制性的，如果主支擴(kuò)張滿意，邊支結(jié)果可接受（導(dǎo)絲仍處于拘禁狀態(tài)），可以結(jié)束操作（圖1，操作結(jié)束@第2步）。

第3步：如果支架植入后邊支結(jié)果不可接受，需要邊支重入導(dǎo)絲。建議拿第3根導(dǎo)絲使用主支回撤技術(shù)重新從遠(yuǎn)端網(wǎng)眼送入導(dǎo)絲到邊支（圖1，Step3A）。

第4步：選與遠(yuǎn)端主支血管和邊支血管直徑1:1大小的NC球囊進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張（KBI），可以KBI后結(jié)束手術(shù)，也可以KBI后對(duì)近端主支血管re-POT。也可以邊支球囊擴(kuò)張后re-POT，不行KBI。

目前數(shù)據(jù)不支持常規(guī)進(jìn)行第3和第4步操作。如果第4步操作結(jié)束后主支最優(yōu)結(jié)果、邊支可接受，則操作可以結(jié)束（圖1，操作結(jié)束@步驟4）。

第5步：如果邊支血流受限，造影結(jié)果比較差，則選擇provisional 邊支支架策略（詳見(jiàn)共識(shí)第二部分）。

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圖 1、PS 技術(shù)推薦的 5 個(gè)基本步驟，提倡用第3根導(dǎo)絲從遠(yuǎn)端網(wǎng)眼重入邊支，重入前對(duì)近端主支血管的支架進(jìn)行充分的POT。

第1到第4步的陷阱、機(jī)制、解決和預(yù)防的方法分別描述在以下4個(gè)表格中。

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共識(shí)主要講解了其中第4步可能遇到的陷阱，這些陷阱僅憑造影無(wú)法識(shí)別，需要靠腔內(nèi)影像學(xué)進(jìn)行確認(rèn)（待續(xù)）。

【點(diǎn)評(píng)】

個(gè)人體會(huì)

1、主支支架植入后進(jìn)行近端主支血管充分的POT是必須的，如果漏掉這一步直接重入邊支導(dǎo)絲會(huì)掉進(jìn)很大的陷阱。

2、當(dāng)分叉結(jié)構(gòu)呈三維螺旋狀態(tài)時(shí)，POT球囊遠(yuǎn)端要對(duì)準(zhǔn)分叉嵴部非常難。如果近端主支血管（左主干除外）的支架留得不夠長(zhǎng)（比如＜8mm），建議只行KBI。

3、如果預(yù)計(jì)主支支架植入后重要邊支有閉塞風(fēng)險(xiǎn)可采用拘禁球囊進(jìn)行邊支保護(hù)，而非僅拘禁導(dǎo)絲。

4、如果是左主干真性分叉病變，建議使用至少7F指引導(dǎo)管，更有利于器械輸送和大球囊對(duì)吻的完成。

原文

https://eurointervention./article/treatment-of-coronary-bifurcation-lesions-part-i-implanting-the-first-stent-in-the-provisional-pathway-the-16th-expert-consensus-document-of-the-european-bifurcation-club