【原】粘連、絞窄性腸梗阻CT圖怎么讀？

影像診斷與科研 2023-07-06 發(fā)布于廣東

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基本情況

男，53歲，腹痛約4小時(shí)；患者約4小時(shí)前無明顯誘因下突然出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛感，尤以右側(cè)腹部疼痛明顯，無向其他處放射，伴惡心無嘔吐，無伴畏寒、發(fā)熱，無伴腹脹、腹瀉等不適，患者發(fā)病以來，一般情況可，小便正常，發(fā)病以來解1次黃色軟便，量少。既往有闌尾切除手術(shù)史。

影像表學(xué)現(xiàn)（點(diǎn)擊查看大圖）

影像所見

右側(cè)中下腹部分小腸腸襻擴(kuò)張積液呈C形，腸壁增厚，增強(qiáng)后腸壁強(qiáng)化減弱，相應(yīng)腸管系膜密度增高、聚集，滲出明顯。

手術(shù)所見

回盲部處有明顯的局部黏連，松開局部黏連后，由回腸末端往近端探查，發(fā)現(xiàn)回盲部后腹膜有一3cm大小裂口，（距屈氏韌帶約10cm）長約20cm近段空腸及腸系膜經(jīng)裂孔進(jìn)入腹膜后并內(nèi)疝形成，腸管與后腹膜粘連緊密，裂口系帶卡壓小腸系膜致部分腸管淤血明顯，但血運(yùn)尚可，分離困難中轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)完成手術(shù)。

粘連性腸梗阻

病因、病理生理及臨床癥狀

腸梗阻約占所有需要外科手術(shù)的急性腹痛患者的20%。其中小腸梗阻約75%，大腸梗阻占25%。小腸梗阻的原因包括腸粘連，腫瘤，內(nèi)疝，扭轉(zhuǎn)、克羅恩病等等；大腸梗阻較為少見，原因包括腫瘤、扭轉(zhuǎn)、憩室炎等等。在成人，粘連是最常見的原因。

腸梗阻由于近端腸管液體及氣體的積聚而導(dǎo)致腸道擴(kuò)張和腸腔內(nèi)壓力增加，聚集在梗阻附近的氣體主要是吞咽的空氣。擴(kuò)張的腸管和增加的腸腔壓力會(huì)影響腸道運(yùn)動(dòng)，起初表現(xiàn)為蠕動(dòng)增加，隨后隨著病情進(jìn)展，蠕動(dòng)逐漸減慢。這種由于腸梗阻本身導(dǎo)致的腸動(dòng)力降低，促進(jìn)了細(xì)菌的過度生長，顯著增加了在腸腔中發(fā)現(xiàn)的正常低水平的革蘭陰性菌和厭氧微生物。腸梗阻導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素向腸系膜淋巴結(jié)和體循環(huán)的移位增加，這可能是導(dǎo)致腸梗阻的一些全身性膿毒癥的原因。若腸梗阻持續(xù)存在，那么腸腔內(nèi)壓力繼續(xù)上升，此時(shí)，腸壁灌注可能受損，從而促進(jìn)腸黏膜的缺血、壞死和穿孔的發(fā)展。腔內(nèi)壓力的升高首先累及靜脈血流，然后再是對(duì)動(dòng)脈血流的損害。健康的腸道可以耐受較大的擴(kuò)張，然而如果迅速擴(kuò)張或腸道不健康，缺血可能迅速發(fā)生。

腸梗阻的主要癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、腹脹、排便和排氣減少停止。在絞窄性腸梗阻的病人中，腹痛劇烈，但若是發(fā)生腸穿孔，腹痛可能會(huì)減輕，出現(xiàn)病情與癥狀不符的情況。因此，當(dāng)病人起初腹痛劇烈，隨后腹痛減輕時(shí)，不應(yīng)簡單認(rèn)為病人病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)全面評(píng)估后再作出判斷。

影像學(xué)表現(xiàn)

腸梗阻患者的基本CT征象為：① 腸管擴(kuò)張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變??；② 梗阻遠(yuǎn)端腸管明顯塌陷，梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價(jià)值的征象。

絞窄性腸梗阻圖像判定 絞窄性腸梗阻的CT圖像有如下表現(xiàn)：（1）腸襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”樣外形，向扭轉(zhuǎn)部位會(huì)聚。（2）梗阻部位呈鳥嘴征或旋渦征（腸扭轉(zhuǎn)的部位較短，擴(kuò)張的腸管與萎陷的腸管的移行向某點(diǎn)集中逐漸變尖，形似鳥嘴；伴有腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的同心圓樣腸系膜軟組織影，其內(nèi)有飄帶樣脂肪低密度影）。（3）當(dāng)掃描平面與腸壁垂直時(shí)，腸管表現(xiàn)為放射狀結(jié)構(gòu)。（4）腸壁增厚：小腸腸壁厚度＞3 mm，大腸腸壁厚度＞5 mm。（5）靶征或暈征：黏膜下水腫。（6）腸壁高密度或模糊不清：腸壁出血和黏膜水腫。（7）腸系膜和門靜脈積氣，梗阻段腸壁層內(nèi)見串珠樣及弧形線狀的氣體透亮影。（8）腸穿孔表現(xiàn)：腹腔低密度影，CT值明顯低于脂肪。（9）腸系膜模糊：腸系膜因水腫而模糊，并根據(jù)受累程度分為無、局灶性或彌漫性，分別局限于阻塞腸管附近或以節(jié)段狀延伸至腸系膜的廣泛部位。（10）腸系膜和（或）腹腔內(nèi)的積液：小量游離腹腔積液局限于盆腔或腹膜腔內(nèi)，大量時(shí)液體溢出至肝周或脾周間隙。（11）腸壁強(qiáng)化減弱，相對(duì)于未受累腸壁的強(qiáng)化減弱或無強(qiáng)化。（12）腸糞便征象。外科醫(yī)生指南推薦絞窄性腸梗阻的預(yù)測應(yīng)當(dāng)基于5個(gè)提示性的CT發(fā)現(xiàn)（腸系膜積液，腸系膜靜脈充血、游離腹腔積液、腸壁強(qiáng)化減弱和腸壁增厚）

如何定位梗阻？

可根據(jù)擴(kuò)張腸袢的形態(tài)特征及擴(kuò)張和萎陷腸管的移行區(qū)定位梗阻。

如果擴(kuò)張腸袢的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見到擴(kuò)張腸管的空腸環(huán)形皺襞（Kerckring皺襞）；如果多數(shù)擴(kuò)張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體，但無擴(kuò)張及液平，則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。

結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張，并伴有氣液平面，擴(kuò)張的結(jié)腸可見結(jié)腸袋和半月皺襞。小腸多無擴(kuò)張或擴(kuò)張程度較輕。

不同病因腸梗阻的CT圖表現(xiàn)

腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，涉及腫瘤、糞石、大膽石、腸粘連、腹部疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、血管性病變、炎性病變等。不同病因的腸梗阻CT圖特點(diǎn)不同。

腫瘤

腸管管壁不規(guī)則增厚、僵直、管腔變窄及移行區(qū)軟組織腫塊為腸道腫瘤可靠征象。CT可以顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對(duì)周圍組織器官的侵襲范圍，同時(shí)應(yīng)注意尋找腫瘤的其他征象，如肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、周圍腸管和器官的浸潤等。

結(jié)腸脾曲占位

回腸末端占位

炎性病變

由各種炎性病變引起的腸道功能障礙。

空腸炎性狹窄

Crohn病

糞石性腸梗阻

該類梗阻是臨床較為少見的腸梗阻類型，占機(jī)械性腸梗阻的2%-3%，多發(fā)于素食為主的西班牙和東方國家，男性多見，好發(fā)年齡平均55歲，患者男女比例為1.7：1。

糞石多因食用富含鞣酸、果膠等食物后，在胃酸作用下與蛋白質(zhì)結(jié)合形成不溶于水的鞣酸蛋白，沉淀胃內(nèi)，進(jìn)而與不易消化的植物纖維粘合在一起，形成糞石的核心。

糞石性腸梗阻的CT表現(xiàn)為：① 梗阻部位多位于回腸末段，這與回腸管徑相對(duì)較小及肌層薄弱推進(jìn)力較小有關(guān)；② 糞石的中央為篩孔狀氣體樣低密度影，周圍見較完整的軟組織密度壁；③ 糞石與腸腔間有液體樣低密度帶，糞石與腸腔有一定間隙,可進(jìn)一步明確糞石位于腸腔內(nèi),能與腸源性病變鑒別。

膽石

患者表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征：腸袢的積氣、積液擴(kuò)張；下腹部異位鈣化的膽石；膽囊或膽道內(nèi)少量氣體。

腸粘連

該類梗阻約占梗阻病例的1/3，利用窗寬窗位技術(shù)可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關(guān)系；結(jié)合既往腹部手術(shù)史。

粘連性腸梗阻

腹部疝

腹外疝如腹股溝斜疝、直疝及切口疝更易引起腸梗阻；腹內(nèi)疝引起腸梗阻少見，腹腔內(nèi)見成團(tuán)富含血管的脂肪組織及局限性更明顯的腸管提示腹內(nèi)疝。

腸套疊

套疊的腸管呈同心圓征象，應(yīng)注意是否存在腫瘤。

腸扭轉(zhuǎn)

可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸；閉袢型腸梗阻：多由腸袢沿系膜長軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。

粘連索帶所致閉袢（左）、腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢（右）

閉袢型腸梗阻

當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長軸與CT掃描層面平行時(shí)，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細(xì)，輸出段由細(xì)變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”（beak sign）。

腸系膜內(nèi)血管束：擴(kuò)張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉(zhuǎn)時(shí)聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”（whirl sign），中心的軟組織密度影為上一級(jí)的腸系膜動(dòng)脈，周圍為伸展擴(kuò)張的小血管。

閉袢型腸梗阻

腸扭轉(zhuǎn)

漩渦征

絞窄性腸梗阻

腸梗阻造成腸壁血運(yùn)障礙，表現(xiàn)為：“靶征”（target sign）或稱“雙暈征”（double-halo sign），黏膜下層水腫增厚；鋸齒狀的鳥嘴征，病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱，延遲強(qiáng)化；腸系膜密度增高、模糊，呈云霧狀；腹水；腸壁出現(xiàn)梗死時(shí)，腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣；腸系膜靜脈和門靜脈亦可見積氣，腸系膜動(dòng)靜脈血栓形成。

靶征

結(jié)腸脾曲占位