本文授權(quán)轉(zhuǎn)自 Y生物

乳腺癌是女性發(fā)病率排名第一的常見惡性腫瘤，術(shù)后5年內(nèi)是復(fù)發(fā)高危期，且術(shù)后1~3年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高。越來(lái)越多研究表明，不是所有患者都能從化療中獲益。乳腺癌21基因檢測(cè)是美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）聯(lián)合推薦的用于乳腺癌預(yù)后與化療的多基因表達(dá)檢測(cè)評(píng)估與服務(wù)。在美國(guó)，乳腺癌21基因檢測(cè)已經(jīng)快速成為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療程序，超過(guò)7500個(gè)醫(yī)生使用65000次以上。

這項(xiàng)檢測(cè)，對(duì)乳腺癌發(fā)生發(fā)展及預(yù)后緊密相關(guān)16個(gè)基因（如下圖， 另外5個(gè)為內(nèi)參基因：ACTB、GAPDH、RPLPO、GUS和TFRC）的mRNA的表達(dá)定量，來(lái)預(yù)測(cè)激素受體陽(yáng)性（ER+）、淋巴結(jié)陰性(node-)、侵襲性乳腺癌患者十年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（RS）以及輔助化療獲益，并建議患者是否需要進(jìn)行輔助化療。

增值組基因：Ki67、STK15、CCNB1、MYBL2、BIRC5;

雌激素組：ER、PGR、BCL2、SCUBE2;

侵襲組：MMP11、CTSL2；

HER2組：ERBB2、GRB7；

其他：GSTM1、CD68、BAG1；

內(nèi)參：ACTB、GAPDH、RPLPO、GUS和TFRC。

根據(jù)NSABP B-14和B-20兩項(xiàng)研究證實(shí)：淋巴結(jié)-、ER+的乳腺癌患者能從內(nèi)分泌治療聯(lián)合輔助化療中獲益。接受他莫昔芬單藥治療后，乳腺癌患者的10年復(fù)發(fā)風(fēng)率僅約15%，若未經(jīng)篩選，對(duì)所有患者進(jìn)行輔助化療，則超過(guò)85%的患者過(guò)度治療。2005年美國(guó)FDA依據(jù)上述研究批準(zhǔn)了Genomic Health公司Oncotype DX? Breast Cancer Assay乳腺癌21基因檢測(cè)產(chǎn)品來(lái)幫助臨床醫(yī)師決策是否對(duì)符合條件的乳腺癌患者進(jìn)行輔助化療。

高RS患者（RS>31）可以從化療中極大的獲益；

中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（18≤RS＜31）雖未顯示出輔助化療有明顯獲益，但無(wú)法肯定無(wú)臨床獲益；

低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者（RS＜18）的患者從化療中的獲益極微。

他莫昔芬組VS他莫昔芬+化療組，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與10年疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的擬合曲線

不同評(píng)分患者接受輔助化療后預(yù)后不同，低分組化療預(yù)后更差

不同評(píng)分組接受化療后的絕對(duì)有效率

但是21基因檢測(cè)的一大缺陷是，若患者檢測(cè)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為18~31之間，患者接受化療后獲益并不顯著，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不確定，臨床醫(yī)生無(wú)法根據(jù)這一檢測(cè)結(jié)果決定患者是否需要進(jìn)行輔助化療。 

2018年，一項(xiàng)臨床研究說(shuō)明了18~31分的患者該如何抉擇。該項(xiàng)研究對(duì)超過(guò)1萬(wàn)名ER+、淋巴結(jié)- 、HER2-的患者進(jìn)行21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；在9719名符合條件的入組患者中，6711例（69％）的中度復(fù)發(fā)評(píng)分為11-25，這些患者隨機(jī)接受內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌+化療治療。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：內(nèi)分泌治療組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與化療+內(nèi)分泌治療組相比，并無(wú)顯著差異。

且在9年的隨訪期間，兩組的生存率（內(nèi)分泌治療組為83.3％，化學(xué)治療組為84.3％），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率（94.5％和95.0％），患者的總生存率（93.9％和93.8％）均相似。

基于該項(xiàng)試驗(yàn)，研究者認(rèn)為復(fù)發(fā)評(píng)分11~25的患者接受不能從輔助化療中獲益。

而在以往的檢測(cè)中，幾乎85%的受檢患者評(píng)分位于該區(qū)間，意味著超過(guò)85%的中等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者無(wú)需接受輔助化療。

11~25分的患者內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌+化療治療的無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。

基于這項(xiàng)研究，NCCN乳腺癌診療指南進(jìn)行了修改，強(qiáng)烈建議乳腺導(dǎo)管、小葉、混合、化生性癌、pT1-3 pN0、腫瘤>0.5cm的患者進(jìn)行21基因檢測(cè)， 且RS評(píng)分高中低風(fēng)險(xiǎn)與治療推薦分別變更為：

評(píng)分＜26，不推薦接受化療，建議內(nèi)分泌治療作為輔助治療；

評(píng)分在26-31之間，建議結(jié)合其他臨床治療綜合選擇治輔助內(nèi)分泌治療或內(nèi)分泌治療+化療；

評(píng)分≥31，建議進(jìn)行化療，即接受內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療。      

乳腺癌21基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用歷經(jīng)十幾年，得到廣泛臨床應(yīng)用，但是其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)隨著研究深入而變化，目前還有研究針對(duì)絕經(jīng)后ER+，淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者。只有更大量的研究數(shù)據(jù)，才能將乳腺癌患者進(jìn)一步細(xì)分，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的診療。

延伸閱讀：

腫瘤基因檢測(cè)丨NCCN指南已更新，你的乳腺癌21基因報(bào)告升級(jí)了么？

參考資料：

1 Mamounas E P, Tang G, Fisher B, et al. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptor–positive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20[J]. Journal of Clinical Oncology, 2010, 28(10): 1677.
2 Sotiriou C, Pusztai L. Gene-expression signatures in breast cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2009, 360(8): 790-800.
3 Paik S, Tang G, Shak S, et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(23): 3726-3734.
4 Sparano J A, Gray R J, Makower D F, et al. Prospective validation of a 21-gene expression assay in breast cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 373(21): 2005-2014.
5 Sparano J A, Gray R J, Makower D F, et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2018.
6 Sparano J A, Gray R J, Wood W C, et al. TAILORx: Phase III trial of chemoendocrine therapy versus endocrine therapy alone in hormone receptor-positive, HER2-negative, node-negative breast cancer and an intermediate prognosis 21-gene recurrence score[J]. 2018.
7 NCCN Guideline V3. 2018 Breast Cancer

你與基因

只差一個(gè)公眾號(hào)

基因Talks