#青云計劃#

作為神經(jīng)科醫(yī)生，臨床上常常遇到來看頭暈的病人，特別是門診，至少有一半以上的病人是因為頭暈來看病。這部分病人見面后一般會說：“大夫，我頭暈。”接下來，好多人沒等醫(yī)生說話，就會接著說“我有頸椎病”、“我頸椎不好”甚至直接說“我的頭暈應(yīng)該是頸椎病引起的”。

由此可見，頸椎病引起頭暈，是深入人心的“真理”。是被廣大群眾所普遍接受的。包括在初接觸神經(jīng)科的時候，作者本人也一度被“頭暈是不是頸椎病造成的？”這一問題所困擾。不過，隨著學習的深入，經(jīng)驗的積累并結(jié)合查閱相關(guān)資料，可以說：絕大多數(shù)病人的頭暈，都不是頸椎病引起的。頸椎病因為頭暈背了太多年的“黑鍋”！

什么是頸椎病？

要想弄明白頭暈和頸椎病的關(guān)系，首先，我們得知道什么是頸椎病？而在了解頸椎病之前，我們還得簡單了解一下，什么是頸椎？

如上圖中紅色的部分就是人體的頸椎，它是由7塊椎骨從上而下排列組成的。如下圖，在這7塊椎骨每塊都有一個大孔，叫椎孔，椎骨從上到下連接起來，椎孔之間就形成了椎管，椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)就是脊髓，脊髓就是從腦子序貫出來的神經(jīng)主干，如果說腦是人體的中樞司令部，脊髓就是上行下達的參謀總部，把腦的指令傳達下去，把全身的情況反饋給腦，作用十分之大，可以說是大腦與身體聯(lián)系的“主電纜”。所以專門配有一套骨骼系統(tǒng)來保護它——脊柱。脊柱又分為頸椎、胸椎、腰椎和骶尾椎。最上邊的七塊骨頭形成的脊柱就是頸椎。

舉個例子，“羊蝎子”好多人都吃過，其實就是羊的脊柱，羊脖子部位就是羊的頸椎，掰開以后長長的白色的“羊骨髓”就是脊髓，脊髓說白了就是主要由一大束神經(jīng)按照一定的順序包裹在一起形成的。

頸椎一塊塊的連接在一起，每塊頸椎前面一般都有一塊圓圓的大骨頭，叫椎體，各塊頸椎連接在一起的時候，椎體之間有個軟墊，就是大名鼎鼎的“椎間盤”，在大部分頸椎骨的兩側(cè)還有個小孔（橫突孔），左右各一個，里面行走的是兩條往腦子里供血的重要血管——椎動脈（下圖的紅色部分就是椎動脈）。

除此之外，頸椎周圍還有很多復雜的結(jié)構(gòu)，如一些上行下達的神經(jīng)就從兩塊椎骨之間的縫隙里穿進穿出（上圖的白色部分就是神經(jīng)）；還有一些頸部的肌肉等軟組織就附著在頸椎上；前方還有食管、氣管、甲狀腺、頸部大血管等結(jié)構(gòu)，它們外邊再包上一層皮膚，就構(gòu)成了咱看到的“脖梗子”。

知道了頸椎，就好解釋什么是頸椎病了：

頸椎病就是頸椎椎間盤退化變形導致的其相鄰的結(jié)構(gòu)改變，并累及周圍神經(jīng)、血管等組織導致影像學改變（拍片子提示有問題）并且出現(xiàn)臨床癥狀的一大類疾病。根據(jù)最新的全國權(quán)威專家們的意見整合——《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）》：頸椎病的診斷必須要有頸椎病變能解釋的通的相應(yīng)癥狀，且明確提出：即使片子看到了頸椎某些地方可能存在問題，如沒有相對應(yīng)的癥狀也不能診斷為頸椎病。

比如，現(xiàn)在很多人都會因為頭暈、頭痛等不適，要求拍個頸椎的片子，拿到了片子，很多時候報告上會寫“頸椎退行性改變（基本上是頸椎退化、老化的意思）”，正因為如此，便以為就是“板上釘釘”的頸椎病了。但是，誰想過？這個退行性變和你的癥狀有關(guān)系嗎？比如一個人因為咳嗽做了一個胸部CT，片子上看到皮膚上有個脂肪瘤，您能說咳嗽是因為皮上長了個良性的小油疙瘩嗎？

真正的頸椎病是什么樣的癥狀？

上文說了，頸椎病是一大類疾病。目前，現(xiàn)代醫(yī)學把頸椎病根據(jù)發(fā)病率，由常見到罕見分為四個類型：

• 頸型頸椎病。這是最常見的頸椎病類型，主要癥狀是枕部（后腦勺）、頸部、肩部疼痛等異常感覺（酸痛、脹滿、緊縮等），可以有頸部、肩部等局部的壓痛點。X線、CT、磁共振片等影像學檢查可能會提示“頸椎退行性改變”。（請注意，這類頸椎病沒有關(guān)于頭暈癥狀的描述）
• 神經(jīng)根型頸椎病。這是第二常見的頸椎病類型。所謂“神經(jīng)根”就是上文中所說的就從兩塊椎骨之間的縫隙里穿進穿出的上行下達的神經(jīng)靠近脊髓的部分。這類頸椎病最常見的癥狀就是手臂麻木、疼痛，因具體受壓的神經(jīng)不同，會出現(xiàn)手臂不同部位的麻或痛，所以一般不是整條胳膊麻痛，而是內(nèi)側(cè)、外側(cè)，甚至是上臂或下臂的一側(cè)的異常感覺。如果是醫(yī)生徒手查體的話，在壓頭或牽拉手臂的試驗中，病人會有癥狀出現(xiàn)或加重的情況。（請注意，這類頸椎病也沒有關(guān)于頭暈癥狀的描述）
• 脊髓型頸椎病。這類頸椎病相對于前兩種就要少得多了，據(jù)研究，約占所有頸椎病5-15%的比例。主要癥狀是肢體活動障礙或感覺異常，有的還伴有大小便的障礙，性功能障礙等癥狀。醫(yī)生徒手查體時往往也能查及異常的“病理征”。這病是因為椎間盤突出等原因?qū)е碌?strong>“主電纜”（脊髓）受壓。CT、磁共振片等影像學檢查能清晰的分辨出壓迫的位置和程度。（請注意，這類頸椎病仍然沒有關(guān)于頭暈癥狀的描述）
• 其他型頸椎病。主要是包括以往分型中的椎動脈型和交感型頸椎病。這類頸椎病主要表現(xiàn)為眩暈、看東西模糊、耳鳴、手麻、聽力下降、心慌、左前胸（心前區(qū)）疼痛等一系列癥狀。醫(yī)生在徒手查體的過程中，如果按照一定的角度、方向旋動病人的頸部會出現(xiàn)眩暈、視物模糊等癥狀；X線片可提示頸椎部分椎骨節(jié)段性不穩(wěn)定（輕度錯位）；磁共振可表現(xiàn)為頸椎間盤退變。并且，此類疾病還必須除外眼源性、心源性、腦源性及耳源性眩暈等其他系統(tǒng)疾病方可診斷。（請注意，這類頸椎病有關(guān)于“暈”的癥狀，但是這是“眩暈”）。

至于什么是眩暈？眩暈和一般的頭暈有什么不一樣？作者以往的科普有詳細介紹，感興趣的朋友可以點擊下方藍字部分，直接查閱：

“頭暈”和“眩暈”的區(qū)別？

PS：隨著對頸椎病研究的不斷深入，頸椎病的分型也在不斷變化，就說這個“其他型頸椎病”，它包括了以往的兩種類型——椎動脈型和交感型頸椎病，而最新的分型直接刪除了另一種以往就認為十分罕見的食管型頸椎病。作者個人認為可能有以下幾個原因：1.椎動脈型和交感型頸椎病在臨床診斷上不容易區(qū)分；2.這類頸椎病往往與前邊的三種頸椎病交錯在一起，很少單獨出現(xiàn)；3.“其他型頸椎病”在臨床中確實很少見。

什么樣的頭暈才有可能是頸椎??？

由上文可知，頸椎病引起的頭暈，具體的說應(yīng)該叫”眩暈“，是一種天旋地轉(zhuǎn)的暈，并且除了暈之外，還常有耳鳴、手麻、心慌、出汗、惡心嘔吐等等一些伴隨的癥狀。不過，即便出現(xiàn)了這些癥狀，還是有很多時候“不賴頸椎”，而是腦、心臟、眼睛，甚至是耳朵問題造成的暈！

除了頸椎病，還有哪些問題能引起頭暈？

也許因為頸椎病大名鼎鼎，也許因為“頸椎病能引起頭暈”這個想法深入人心，也許頭暈的人一拍片子在頸椎上總能找到些“茬”，也許有太多的人“被頸椎病了”……

作為神經(jīng)科醫(yī)生，作者想告訴您的是，除了頸椎病，還有很多疾病都能造成頭暈：

• 常見的暈有：發(fā)熱性疾病、高血壓、低血壓、低血糖、頭外傷、貧血、心臟疾病、過度疲勞等，臨床上最常見的情況就晚上睡眠不好，第二天就自然會有昏昏沉沉的感覺，還容易感覺頸部酸脹不適，很容易被誤會成頸椎病。
• 不常見的暈有：特殊部位的腦梗塞、腦出血、腦瘤等；特殊類型的癲癇；眼部問題，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜問題等；心臟問題，心律失常、心衰等；耳朵問題，就更多了，如美尼爾病等等。由上文中的鏈接“頭暈”和“眩暈”的區(qū)別？可以知道，耳朵，除了聽的功能以外，還是一個非常重要的平衡器官，平衡器官出了問題就會導致平衡錯亂，平衡錯亂就是很多“暈”的根源！
• 您可能聽都沒有聽過的頭暈：如良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥），前庭陣發(fā)癥，突發(fā)性耳聾，前庭神經(jīng)原炎，聽神經(jīng)瘤，前庭性偏頭痛，阻塞性睡眠呼吸暫停，持續(xù)性姿勢-感知性頭暈等等。這些疾病雖然您可能沒聽說過，但在臨床上卻并不少見，只是很多時候沒有被“認出來”。

試想一下，這么多的問題都有可能造成頭暈，如果大部分人還是“頸椎病引起的頭暈”，那么上邊的這幾十種頭暈病的病人都跑去哪了？

質(zhì)疑？

說了那么多，肯定還有很多朋友會不相信，仍會堅定的認為自己的頭暈是“頸椎病”引起的。可能還會提出以下問題：為什么我的頭暈，按摩了頸椎就能明顯好轉(zhuǎn)？為什么我吃了“治療頸椎病的藥物”，頭暈就能好？我頭暈，醫(yī)生給我診斷的就是“頸椎病”呀……

1. 有些人的“頭暈”并非是真正的暈，而是昏沉，頭頸部的酸脹、緊縮感等不適，通過頸部的輕柔的按摩、理療等方式是可以得到緩解的。這部分人可能是頸型頸椎病，或者是緊張型頭痛、頸源性頭痛等問題，這類疾病的治療本來就可以通過按摩、理療等方式。（藍字部分，直接點擊即可查閱相關(guān)科普）
2. 有些頭暈本身就是“自限性”，即使不做任何治療，經(jīng)過一段時間它自己也會好。
3. 有些頭暈本身就是“發(fā)作性”，有的頭暈一年也可能不犯一次，是不是某種方法治好的？您能分得清楚？
4. 對于“治療頸椎病的藥物”，您可以看一下成分或配方，很多都是改善血液循環(huán)或者“活血化瘀”的成分，還有一些含有一些消炎止痛的成分，這類藥物能有效，它也不是針對于“頸椎病”，而是在于改善腦部、內(nèi)耳前庭器官等部位血液循環(huán)和改善酸痛、脹滿的感覺。
5. 對于“被診斷的頸椎病”，作者在臨床上也遇到很多：病人拿著片子來，信誓旦旦的說“我的頭暈就是頸椎病引起的，你看報告上就寫著頸椎怎樣怎樣的問題……”，這個例子作者在上文中已經(jīng)說過了（咳嗽和脂肪瘤的關(guān)系），你有某個癥狀，而檢查又查到了你某些問題，但是并不能說明它們之間就一定有聯(lián)系。這類病人，一般情況下仔細一問，很多時候初診的臨床醫(yī)生并沒有明確告訴他/她，頭暈就是頸椎病引起的；或是在一些不正規(guī)的地方按照頸椎病治療無效轉(zhuǎn)而到綜合性醫(yī)院來看病。（試想一下，對于“頸椎病”，如果診斷明確，如果按頸椎病治療有效，他們還會帶著片子大老遠的跑到綜合性醫(yī)院來看嗎？）

提示：

1.頸椎病的發(fā)病率確實很高，正常人群中，約15%的人患有頸椎病。在美國，50歲以上的人頸椎病發(fā)病率為25%，60歲以上的人為50%。但是真正的頸椎病引起一般性頭暈的幾乎沒有，引起眩暈的占比不會超過3-5%。但是，它可以引起頭部及頸肩部酸痛、沉重、緊縮等感覺，但很少引起頭暈。

2.引起頭暈/眩暈的疾病非常多，多到幾十種不止，并且有些疾病隨著人們的認識程度的不斷提高，診斷率在快速上升，如耳石癥等。也就是說，以往很多被診斷的關(guān)于頭暈疾病，有可能是認識的局限性而導致的不合理的甚至是不完全正確的診斷。

3.對于頸椎病的治療，需要到正規(guī)醫(yī)院正規(guī)診治。首先要明確是不是頸椎病？再確定是哪種類型的頸椎?。孔詈蟛拍苷劶爸委?。

① 對于手術(shù)治療，因為頸椎的位置太過于重要，建議一定要到綜合實力較強的正規(guī)醫(yī)院手術(shù)。因為一旦出現(xiàn)問題，截癱甚至危急生命的情況是可以發(fā)生的。

② 對于非手術(shù)治療，全國最具權(quán)威的專家們在結(jié)合了目前國內(nèi)外最新的研究進展后，給出的建議是：

• 如果使用頭頸牽引，當以安全、有效為前提，強調(diào)小重量（牽引重量為病人體重的1/12～1/14）、長時間、緩慢、持續(xù)的原則。并在牽引下，在醫(yī)生的指導下進行頸背部肌肉鍛煉。
• 頸托制動、熱療、電療等物理治療方法，可能有助于改善癥狀（療效不確定）。
• 適度運動有利于頸椎的康復，但是不建議使用頸椎過度活動的高強度運動，如甩脖子等。
• 可以在醫(yī)生的指導下使用藥物治療。（非甾體類抗炎藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及骨骼肌松弛類藥物有助于緩解癥狀）
• 可以通過適度的按摩來緩解癥狀，但應(yīng)慎重操作。手法治療頸椎病(特別是旋轉(zhuǎn)手法)有造成脊髓損傷的風險，要謹慎對待。

參考文獻：

1. 頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）.中華外科學雜志.2018,56(6):401-402.

2. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994; 117 ( Pt 2):325.

3. Yoshimatsu H, Nagata K, Goto H, et al. Conservative treatment for cervical spondylotic myelopathy. prediction of treatment effects by multivariate analysis. Spine J 2001; 1:269.