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立體定向放療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)設(shè)備與調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)設(shè)備比較，治療時(shí)的劑量分布有一定優(yōu)勢(shì)。Tsai 等比較了射波刀(CyberKnife，CK)與調(diào)強(qiáng)照射的劑量分布，無(wú)論是脊髓還是食管、心臟的高劑量區(qū)面積CK 均小于調(diào)強(qiáng)照射。Dutta等報(bào)道與調(diào)強(qiáng)照射相比CK 對(duì)腦組織有更好的保護(hù)作用。Atalar 等 報(bào)道，與傳統(tǒng)設(shè)備相比，CK 具有更緊密的等劑量線，邊緣更加銳利。CK 的這些特點(diǎn)，使傳統(tǒng)概念中為串聯(lián)器官的脊髓病變，某種程度上可視為并聯(lián)器官，在脊髓橫截面上細(xì)分出腫瘤及受壓的脊髓，通過(guò)CK 銳利的劑量線分布，最大程度地保護(hù)正常脊髓。因此，CK 是治療脊髓病變的理想設(shè)備。 SBRT 作為骨轉(zhuǎn)移的初次治療手段已得到越來(lái)越多的應(yīng)用。2007 年Ryu 等 報(bào)道177 例椎體轉(zhuǎn)移，單次照射8~18 Gy(Novalis)，脊髓體積定義為靶區(qū)上下6 mm，中位隨訪6.4 個(gè)月(0.5~49 個(gè)月)，1 年生存率49%；治療部位的脊髓體積平均（5.9±2.2） ml，10%脊髓體積的受照劑量（9.8±1.5） Gy，超過(guò)80%處方劑量的脊髓體積為（0.07± 0.10） ml；86 例生存超過(guò)1 年的患者中有1 例出現(xiàn)放療相關(guān)的脊髓損傷。天津Wang 等 2014 年報(bào)道62 例椎體轉(zhuǎn)移患者(73 個(gè)病灶)CK 治療，其中12 例(13 個(gè)病灶)既往接受了放療，隨訪至少12 個(gè)月或至死亡；未接受放療者：20~48 Gy/1~5 次；中位劑量49.6 Gy10/2(31.25~74.8)； 接受過(guò)放療者： 21~38 Gy， 1~5次；46.9 Gy10/2 (29.8~66)；29 例(46.7% )生存，隨訪1 個(gè)月時(shí)，56 例（93.3%） 疼痛完全緩解（CR）或部分緩解（PR）。17 例(28.3%)在治療第1 次后即有疼痛的緩解；2 例放療后5 個(gè)月及9 個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)；未照射者中位脊髓及硬膜囊最大生物等效劑量（nBED）： 68.6 Gy2/2 (8.3~154.5) 及83.5 Gy2/2(10.5~180.5)； 再照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：58.6 Gy2/2 (17.7~140)及70.5 Gy2/2 (21.7~141.3)；隨訪期間未出現(xiàn)放射性脊髓病變。在既往進(jìn)行放療的患者中有5 例30 Gy/10 次，3 例40 Gy/20 次，4 例38 Gy/19 次。Schipani 等報(bào)道124 例椎體轉(zhuǎn)移患者(165 病變)，18 Gy/單次照射，脊髓限量： 腫瘤外上下6 mm 范圍脊髓的10% 受量<10Gy，中位隨訪7 個(gè)月(1~50 個(gè)月)，癥狀緩解及局控114 例(92%)；急性損傷：頸椎照射者1 級(jí)口腔黏膜炎11/11 (100% )，無(wú)2~4 級(jí)急性及晚期不良反應(yīng)；中位腫瘤體積43.2 cc (5.3~175.4 cc)，90%腫瘤接受的劑量是中位19 Gy (17~19.8 Gy)；中位脊髓最大劑量13.8 Gy (5.4~21 Gy)； 0.35 cc (Dsc0.35)的劑量8.9 Gy (2.6~11.4 Gy)；接受10 Gy (Vsc10)的體積是0.33 cc(0~1.6 cc)。2012 年Gill 等 報(bào)道CK 治療20 例單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移，ECOG 0~1，數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移病變，既往椎體無(wú)放療，處方劑量30~35 Gy/5 次， 脊髓最大劑量30 Gy/5 次， 食管40 Gy/5次；生存患者中位隨訪34 個(gè)月(25~40 個(gè)月)；1 年局控率80% 、2 年73% ； 總生存（OS） 為80% 、75%；有5 例局部復(fù)發(fā)(肉瘤4 例，NSCLC 1 例)：靶區(qū)內(nèi)2 例，靶區(qū)外3 例(精確的遺漏)；多數(shù)患者是轉(zhuǎn)移致死，1 例死于局部復(fù)發(fā)脊髓最大劑量：（26.4±5.1） Gy，食管（29.1 ± 8.9） Gy；食管最大劑量＞35 Gy 的患者出現(xiàn)了1~2 級(jí)急性吞咽困難；未出現(xiàn)脊髓毒性。Wang 等 2012 年報(bào)道149 例(166 個(gè)病變)脊柱轉(zhuǎn)移，椎體穩(wěn)定，無(wú)脊髓壓迫，SBRT 治療27~30 Gy/3 次， 隔日。(66 Gy2/2)， 脊髓的劑量0.1 cc<10 Gy； 評(píng)估用主要疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI)及M D 安德森癥狀量表(MD AndersonSymptom Inventory， MDASI)， 中位隨訪15.9 個(gè)月(9.5~30.3 個(gè)月)；無(wú)疼痛患者：療前39/149 (26% )、療后6 個(gè)月時(shí)55/102(54% ) ，P<0.0001； 基線治療后4 周疼痛緩解最明顯： 基線（3.4± 2.9） vs. （2.1± 2.4），P=0.00076；療后6 個(gè)月強(qiáng)嗎啡用量減少：基線43/149 （28.9%） vs. 20/100 （20.0%），P=0.011；用MDASI 評(píng)估，療后6個(gè)月疼痛明顯減輕(P=0.000 03)；6 項(xiàng)MDASI 生活項(xiàng)目綜合評(píng)分明顯下降(P=0.006 6)；少數(shù)非神經(jīng)系統(tǒng)3 級(jí)不良反應(yīng)：惡心(1)，嘔吐(1)，腹瀉(1)，疲乏(1)，吞咽困難(1)，頸部疼痛(1)，出汗(1)；疼痛相關(guān)的舌水腫及牙關(guān)緊閉(2)，非心源性胸痛(3)，無(wú)4 級(jí)毒性； SBRT 后1 年無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS） 為80.5% (72.9% ~86.1% )， 2 年72.4% (63.1% ~79.7% )。Ryu 等 報(bào)道44 例1~3 個(gè)椎體轉(zhuǎn)移的患者， 疼痛評(píng)分Numerical Rating Pain Scale(NRPS)≥5，4 例頸椎，21 例胸椎，19 腰椎。中位疼痛評(píng)分為7 分，接受16 Gy/1 次；脊髓限量<10 Gy(靶區(qū)上下5~6 mm 的脊髓10%的體積或脊髓體積<0.35 cc)，無(wú)4~5 級(jí)不良反應(yīng)，1 例頸部疼痛(3 級(jí))，其他均為1~2 級(jí)。這些報(bào)道對(duì)脊髓的限制劑量各有不同，Wang 等［5］ 的報(bào)道中，既往未照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED：68.6 Gy2/2 (8.3~154.5)及83.5 Gy2/2 (10.5~180.5)，再次照射者中位脊髓及硬膜囊最大nBED： 58.6 Gy2/2 (17.7~140) 及70.5Gy2/2 (21.7~141.3)； Schipani ［6］ 報(bào)道單次照射時(shí)，中位脊髓最大劑量13.8 Gy (5.4~21 Gy)，0.35 cc(Dsc0.35) 的劑量8.9 Gy (2.6~11.4 Gy)。Gill 等 的報(bào)道中脊髓最大限制劑量為30 Gy/5 次。Wang 的報(bào)道中脊髓的限制劑量為0.1 cc<10Gy/1 次。SBRT 作為骨轉(zhuǎn)移的再照射方法也越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。Chang 等 2009 年報(bào)道129 例(167 個(gè)灶)骨轉(zhuǎn)移患者，94%疼痛，9 例活動(dòng)障礙，12 例無(wú)癥狀；32% (53/129)既往進(jìn)行過(guò)放療；用CK 16~39 Gy，1~5 次，照射劑量與腫瘤病理及腫瘤體積無(wú)關(guān)；隨訪6 個(gè)月，可評(píng)價(jià)的有108 個(gè)病灶；疼痛明顯緩解的有98 個(gè)病灶(91% )；腫瘤縮小或穩(wěn)定的有75/83，未發(fā)現(xiàn)有照射損傷。2011 年Garg 等報(bào)道59 例(63 個(gè)病變)，用SBRT 再放療，30 Gy/5 次，或27 Gy/3 次，隔日；脊髓限量：10 Gy/5 次或9Gy/3 次；既往脊髓受量<45 Gy；平均隨訪17.6 個(gè)月；1 年局控率及1 年生存率均為76%；進(jìn)展的腫瘤中：13/16(81% )在靠近脊髓的5 mm 內(nèi)，其中6 例出現(xiàn)脊髓壓迫；不良反應(yīng)為1~2 級(jí)的疲勞，2 例出現(xiàn)中重度放射性損傷，腰叢神經(jīng)病變，不能獨(dú)立行走，但無(wú)疼痛。Mantel 等對(duì)椎體轉(zhuǎn)移病變?cè)僬丈溥M(jìn)行了綜述，疼痛控制率較高，神經(jīng)損傷情況少見(jiàn)。韓國(guó)Sohn 等 2012 年對(duì)腫瘤椎體轉(zhuǎn)移的放療進(jìn)行了綜述。腫瘤患者的椎體轉(zhuǎn)移發(fā)生率30% ~50%，傳統(tǒng)放療一般用1~2 個(gè)射野，由于脊髓的劑量限制，劑量較低。近年來(lái)，采用新的放療設(shè)備及照射方式，在保證脊髓受量安全的前提下，經(jīng)1~5次照射，可使轉(zhuǎn)移病灶達(dá)到較高的生物劑量，并使既往進(jìn)行過(guò)放療病灶復(fù)發(fā)后的再放療成為可能。Sahgal 等椎體轉(zhuǎn)移的治療分為了4 類：①既往未經(jīng)放療者的初治放療；②既往經(jīng)過(guò)放療者的再次放療；③術(shù)后殘留病灶的放療；④上述3 種情況的混合出現(xiàn)的患者。SBRT 的療效：無(wú)論既往是否進(jìn)行過(guò)放療，SBRT 的止痛效果為85%~100%，疼痛常在照射后數(shù)天內(nèi)緩解。Ryu 等報(bào)道49 例患者中1 年的疼痛控制率為84%；Gerszten 等報(bào)道疼痛緩解率為86% (290/336)，與原發(fā)腫瘤的病理類型有關(guān)，乳腺癌為96%， 黑色素瘤96%， 腎癌94%， 肺癌93% 。Gibbs 等 報(bào)道的癥狀緩解或消失的占84%。Haley 等 報(bào)道SBRT 與傳統(tǒng)放療相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，局部控制率約90%。Degen 等報(bào)道58個(gè)病灶的局控率為95%，平均隨訪350 d。Chang等 報(bào)道74 個(gè)病灶1 年無(wú)進(jìn)展率為84%。Gerszten等報(bào)道中位隨訪21 個(gè)月500 例椎體轉(zhuǎn)移影像學(xué)腫瘤控制率為88% ~90%，與原發(fā)腫瘤類型相關(guān)，乳腺癌100%，肺癌100%，腎癌87%，黑色素瘤75%。既往放療過(guò)的椎體轉(zhuǎn)移病灶：SBRT 常用于既往傳統(tǒng)方法放療過(guò)或術(shù)前的治療。這些病灶常有較高的脊髓受照劑量， 不宜用傳統(tǒng)放療再次治療。SBRT 常用于傳統(tǒng)方法不能再放療或不宜手術(shù)的患者。Choi 等報(bào)道SBRT 用于再照射的局控率為6個(gè)月時(shí)87%、12 個(gè)月時(shí)81%。Gerszten 等報(bào)道影像學(xué)控制率為88%，其中69%的患者既往進(jìn)行過(guò)放療。Chang 等 報(bào)道用分次SBRT 治療，1 年腫瘤無(wú)進(jìn)展率為84%，其中56%為再照射。初治策略：隨著治療數(shù)據(jù)的積累，SBRT 逐漸成為椎體轉(zhuǎn)移初治的手段，特別是用于數(shù)個(gè)多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。與數(shù)年前SBRT 用于顱內(nèi)腫瘤的情況相似。無(wú)癥狀轉(zhuǎn)移灶，用SBRT 治療可避免病變加重后再進(jìn)行大范圍照射損傷神經(jīng)系統(tǒng)或出現(xiàn)骨髓抑制，有利于進(jìn)一步的全身治療。Gagnon等報(bào)道18 對(duì)乳癌椎體轉(zhuǎn)移患者，進(jìn)行配對(duì)研究，結(jié)果SBRT 與傳統(tǒng)放療比較療效與毒性相似。Haley 等 報(bào)道從減輕疼痛的效果來(lái)說(shuō)，SBRT 與傳統(tǒng)外照射相似。SBRT 作為初治手段時(shí)，腫瘤影像學(xué)長(zhǎng)期控制率在乳腺癌、肺癌及腎癌椎體轉(zhuǎn)移均為90% ， 在黑色素瘤為75% 。Sheehan 等 報(bào)道初治患者SBRT 有效率100%。Ryu 等報(bào)道的劑量爬升研究中，用SBRT 進(jìn)行49例椎體轉(zhuǎn)移患者的初治，臨床效果令人滿意。術(shù)后的輔助放療：手術(shù)可以將椎體腫瘤切除快速解除脊髓壓迫。必要時(shí)術(shù)后可用SBRT 照射殘存腫瘤，以減少再手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥。另外，某些病例的“前半椎體次全切除 重建”可用“后減壓及內(nèi)固定加SBRT 照射前半椎體腫瘤” 代替。由于SBRT 療效明顯，許多外科手術(shù)方式可能會(huì)發(fā)生改變。SBRT 的靶區(qū)劑量下降快， 皮膚劑量可以忽 略，這樣術(shù)后可以很快進(jìn)行SBRT，而不像傳統(tǒng)方法需延遲放療以防愈合不良。外科手術(shù)切除椎體轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證類似于腦轉(zhuǎn)移的治療， 即減輕腫瘤負(fù)荷、避免神經(jīng)損傷、減少手術(shù)并發(fā)癥。Rock 等專門評(píng)價(jià)了18 例手術(shù) 術(shù)后SBRT 的患者，局控率為94%。Gerszten 等報(bào)道了26 例患者椎體水泥填充后行SBRT，局控率92%。SBRT 治療椎體轉(zhuǎn)移的推薦劑量：處方劑量制定的考慮因素包括腫瘤病理類型、脊髓或馬尾的耐受劑量以及既往的照射劑量，既往正常組織特別是脊髓的受照劑量是非常重要的參考。暫無(wú)大型研究提供SBRT 照射椎體的劑量，也未建立固定的分次劑量模式，脊髓SBRT 的劑量采用顱內(nèi)腫瘤照射的相似劑量時(shí)未發(fā)現(xiàn)有放射性損傷。劑量分次模式在不同中心有所不同，SBRT的單次劑量為8~24 Gy， 分次劑量包括4 Gy × 5次、6 Gy×5 次、8 Gy×3 次或9 Gy×3 次。 目前尚未證據(jù)表明哪種方案更好。SBRT 治療后相鄰椎體是否會(huì)復(fù)發(fā)呢？SBRT治療椎體腫瘤時(shí)相鄰椎體是否需要包括在放療野內(nèi)是一個(gè)重要的問(wèn)題。Ryu 等報(bào)道未發(fā)現(xiàn)SBRT 治療的相鄰椎體有腫瘤復(fù)發(fā)，這也證明僅照射受累椎體即可。盡管他們報(bào)道49 例患者孤立轉(zhuǎn)移病灶中有3 例失敗，但都不是臨近未治療的椎體。這表明臨近椎體進(jìn)展較少，因此支持SBRT 只照射受累椎體。Sahgal 等分析了這一情況，認(rèn)為：①硬膜外的腫瘤復(fù)發(fā)可能是受照劑量不足， 與限制脊髓劑量有關(guān)； ② 臨近椎體后部未受侵區(qū)域已包括在了靶區(qū)內(nèi)；③不必照射椎體的上下臨近椎體。SBRT 的安全性及并發(fā)癥：SBRT 相關(guān)的并發(fā)癥多是一過(guò)性且程度輕。輕度的局部毒性包括食管炎、吞咽困難、腹瀉、感覺(jué)異常、短暫喉炎、壓縮性骨折及短暫的神經(jīng)根炎。照射引起的脊髓損傷少見(jiàn)，僅見(jiàn)于少數(shù)病例。Benzil 等 的早期報(bào)道無(wú)放療所致脊髓毒性。Gerszten 等的報(bào)道隨訪60 個(gè)月未見(jiàn)有脊髓毒性。Ryu 等特別關(guān)注了部分脊髓的耐受劑量及SBRT 單次照射的并發(fā)癥， 僅有1 例SBRT 后13 個(gè)月出現(xiàn)了放射性脊髓損傷，認(rèn)為部分脊髓的耐受劑量至少為10%的脊髓體積包括靶區(qū)上下各6 mm 時(shí)接受10 Gy 單次照射。Gibbs 等 報(bào)道的多中心研究中，包括了1075 例患者，僅6 例出現(xiàn)了遲發(fā)的放射性脊髓病變，平均時(shí)間為SBRT 后6.4 個(gè)月(2~9 個(gè)月)。Haley 等 報(bào)道傳統(tǒng)放療急性毒性發(fā)生率高于SRR，但均無(wú)晚期并發(fā)癥。 [1]申戈,康靜波.骨轉(zhuǎn)移立體定向放療的應(yīng)用進(jìn)展[J].慢性病學(xué)雜志,2015,(04):356-359. |
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