雖然科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)診治提供了更多先進(jìn)的輔助手段，促進(jìn)了診治水平的提高，但是臨床基本功仍然是疾病診治不可或缺的基石。

其中，標(biāo)準(zhǔn)和恰當(dāng)?shù)捏w格檢查可讓醫(yī)生對患者病情有基本的把握和預(yù)判，在后續(xù)進(jìn)一步輔助檢查中更具針對性，治療決策中更預(yù)判性、高效性和合理性。

（1）貧血貌 

若觀察到患者眼瞼、口唇及指甲蒼白，甚至皮膚蠟黃等，考慮存在貧血。由于胃腫瘤瘤體較大時(shí)可能合并破潰出血，因此，對于查體提示嚴(yán)重貧血患者，除了圍手術(shù)期提高血色素以及術(shù)前更加積極備血外，更要注意加強(qiáng)術(shù)前的抑酸治療，防止腫瘤在高酸環(huán)境腐蝕下，突然再次破潰大出血，甚至引起休克和生命危險(xiǎn)。

（2）黃疸  

患者若出現(xiàn)皮膚、鞏膜均勻黃染，甚至皮膚瘙癢，基本可判定為黃疸。胃癌患者出現(xiàn)黃疸，提示腫瘤較為晚期，大部分是因?yàn)槟[塊壓迫膽管或侵犯膽管引發(fā)膽管阻塞所致，或者肝門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大壓迫膽管所致。

（3）淋巴結(jié)  

左鎖骨上淋巴結(jié)對考慮胃癌患者是比較有特征性的一個(gè)查體部位。分期較晚的食管癌和胃癌，其癌細(xì)胞均可經(jīng)胸導(dǎo)管上行后，再經(jīng)左頸干逆流至左鎖骨上淋巴結(jié)。胃癌患者查體觸及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，若排除炎性腫大，很可能意味著腫瘤已經(jīng)進(jìn)入晚期。

患者仰臥位，注意腹部暴露，囑患者雙腿屈曲，使腹部放松。

（1）舟狀腹  

一般屬于慢性消耗，嚴(yán)重營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)，推斷患者可能腫瘤分期較晚，甚至已經(jīng)失去手術(shù)時(shí)機(jī)。  

（2）腹部膨隆  

見于腹腔積液、腹內(nèi)積氣或腹腔內(nèi)巨大腫瘤，但需注意和腹部肥胖相鑒別。

（3）手術(shù)瘢痕  

根據(jù)手術(shù)瘢痕追問患者腹腔手術(shù)史對于擬行腹部手術(shù)患者來說極其重要，涉及到整體手術(shù)難度的預(yù)判及手術(shù)策略（包括手術(shù)入路）的決策。

（4）凹陷性水腫  

除了鑒別心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫和營養(yǎng)不良性水腫及其病因治療外，術(shù)前一定要做好白蛋白的補(bǔ)充，維持膠體滲透壓，否則組織水腫不但會增加術(shù)中手術(shù)難度，也會導(dǎo)致術(shù)后組織愈合能力低下，增加并發(fā)癥的發(fā)生。

胃癌患者腫瘤相關(guān)的營養(yǎng)不良性水腫，常合并有消瘦、皮下脂肪減少、組織松弛、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少、組織松弛，導(dǎo)致組織壓降低，加重了水腫液的潴留。

（5）胃腸型和蠕動波  

多見于胃腸道梗阻。胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端擴(kuò)張，呈現(xiàn)出的輪廓。對于胃腫瘤患者來說，胃腸型和蠕動波可能為胃下部腫瘤較大時(shí)出現(xiàn)幽門梗阻，也可能是胃腫瘤轉(zhuǎn)移至腸道引起粘連梗阻。

（6）瑪利約瑟夫修女結(jié)節(jié)  

患者肚臍凸起后的顏色可從紫紅色變?yōu)榧t褐色，嚴(yán)重者甚至可看到血管結(jié)構(gòu)，偶爾可見到皮膚潰瘍、滲血或膿性分泌物。男性胃癌患者瑪利約瑟夫修女結(jié)節(jié)通?？赡転槲赶侔┰l(fā)來源的轉(zhuǎn)移灶，而且多數(shù)可能已經(jīng)存在廣泛腹腔轉(zhuǎn)移（而女性多為來源于卵巢癌）^[4,5]。

擴(kuò)展：瑪利約瑟夫修女結(jié)節(jié)是指惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肚臍上形成的凸起、可觸碰的結(jié)節(jié)。最常見的原發(fā)來源是盆腹腔內(nèi)的腺癌，主要包括胃、卵巢、結(jié)腸和胰腺等，也有來源于其他部位的報(bào)道，包括淋巴瘤和前列腺癌^[6]。

瑪利約瑟夫修女結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)也充滿了早期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科研精神和人文尊重。圣瑪麗醫(yī)院（現(xiàn)為梅奧診所）的外科手術(shù)護(hù)士瑪利約瑟夫修女 (1856-1939 年)，觀察到她護(hù)理的一組胃癌患者存在一個(gè)奇怪現(xiàn)象——臍部出現(xiàn)腫塊。而且進(jìn)一步觀察還發(fā)現(xiàn)，這些臍部長腫塊患者通常比臍部正常的患者預(yù)后更差。隨后，她將這個(gè)發(fā)現(xiàn)報(bào)告給了詹姆斯·梅奧，提示他要注意這些臍部的標(biāo)志。遂有了后續(xù)的相關(guān)研究和論文^[4]。 后為了紀(jì)念瑪麗·約瑟夫修女的貢獻(xiàn)，以瑪麗約瑟夫修女的名字命名了這一征象，并收錄在 1949 年出版的《臨床外科體征的示范》中^[7]。

主要是腸鳴音：聽診器放置于右下腹腹壁上，注意聽診時(shí)間不少于 1 分鐘。

注意鑒別腸鳴音活躍（包括腸鳴音亢進(jìn)）、腸鳴音減弱和腸鳴音消失，需要排除是否合并機(jī)械性腸梗阻（腸鳴音亢進(jìn)）、電解質(zhì)紊亂（腸鳴音減弱）、腹膜炎或麻痹性腸梗阻（腸鳴音減弱或消失）等于圍術(shù)期需處理的情況。

主要是移動性濁音：臨床學(xué)生必考項(xiàng)目，陽性時(shí)提示腹腔內(nèi)游離腹水大于 1000 ml，腫瘤可能已經(jīng)出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，甚至失去手術(shù)機(jī)會。

先淺觸診（使腹壁壓陷約 1 cm）再深觸診（使腹壁壓陷至少 2 cm）。

淺觸診主要檢查腹肌緊張度、表淺的壓痛、腫塊、波動和腹壁上的腫物；深觸診主要用于了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹腔內(nèi)腫物。

（1）腹部查體  

若可觸及上腹部質(zhì)硬、固定包塊，可能提示胃腫瘤瘤體較大，甚至侵犯腹壁，難以切除，除了上述的抑酸治療防止腫瘤破潰出血外，治療策略上可考慮先行化療，若化療反應(yīng)良好、腫瘤明顯縮小，再考慮嘗試手術(shù)切除；

（2）腹壁柔韌感  

腹膜的慢性炎癥刺激及腹膜增厚，觸診時(shí)腹壁有特殊的揉面團(tuán)樣感覺。對于胃癌患者，需要考慮是否存在腹膜轉(zhuǎn)移的可能。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)率并不高，查體時(shí)相關(guān)體征應(yīng)該引起高度重視，這涉及對患者整個(gè)治療策略的不同走向。

（3）振水音  

陽性常常提示胃擴(kuò)張或幽門梗阻。對于胃竇癌，可能是腫瘤瘤體較大形成幽門梗阻或者侵犯十二指腸、或合并十二指腸潰瘍形成十二指腸瘢痕梗阻；

三種情況者均需要術(shù)前先進(jìn)行洗胃，避免胃壁炎癥水腫較重導(dǎo)致術(shù)中吻合困難、術(shù)后消化道重建并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加；

對于合并十二指腸侵犯或者潰瘍瘢痕梗阻的情況，還涉及手術(shù)方式和手術(shù)難度的預(yù)判，術(shù)前談話需要特別向患者家屬溝通手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥如十二指腸殘端瘺等風(fēng)險(xiǎn)明顯升高的情況。

（4）液波震顫  

液波震顫提示腹水量達(dá)到 3000 ml 以上。對于胃癌患者來說，若為腫瘤引起的癌性腹水，一般說明癌細(xì)胞已經(jīng)腹膜廣泛播散了，需要按照晚期胃癌治療策略進(jìn)行評估。

直腸指診：直腸指診并非肛腸疾病的特有檢查，考慮胃癌患者也必做此檢查。

若膀胱陷凹或直腸子宮陷凹觸及結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮胃癌的種植轉(zhuǎn)移；若觸及波動感，則可能為盆腔積液，則需要考慮胃癌腹腔、盆腔廣泛轉(zhuǎn)移的可能性。

雖然全身查體是每個(gè)醫(yī)生的基本功，但具體到單病種的專科查體并沒有標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，主要基于臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

因此，對于胃癌?？撇轶w項(xiàng)目的梳理總結(jié)，有利于幫助臨床年輕醫(yī)生接診胃癌患者時(shí)查體做到更加細(xì)致詳盡，有時(shí)可以輔助決策對患者的下一步檢查方向和治療策略，讓臨床診治更具針對性和預(yù)判性。