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這一集中，我們來探討一下胃癌手術過程中涉及到左上腹腔內(nèi)臟全切除的手術技巧。 左上腹腔內(nèi)臟全切除術可能包括以下組織器官：全胃、 脾、胰體尾、肝左葉、左半結(jié)腸、食管下段、膈肌、腹壁、左腎、左腎上腺及腎周脂肪組織等。 這類手術創(chuàng)傷大，需嚴格選擇適應癥：上中部胃癌、全胃癌、殘胃癌、殘胃再發(fā)癌等有嚴重局部浸潤，但沒有腹膜和肝臟等其它器官的廣泛播散者，手術可以做到R0或R1切除。 今天我們探討的左上腹腔聯(lián)合臟器切除手術與appleby手術不同。appleby手術主要考慮腹腔干的切除，而左上腹腔聯(lián)合臟器切除主要探討組織和器官的切除。 左上腹內(nèi)臟全切除主要考慮腫瘤的en-bloc切除，我們總結(jié)此類手術要重視以下幾個方面： ①：是否可以做到R0或者R1切除，盡量避免進行R2切除。 ②：在有可能存在R1切除的地方進行鈦夾標記，以便術后放療。 ③：建議按照中線入路的方法進行腫瘤切除。將所有的組織器官和血管在中線附近進行連續(xù)離斷，直到腎門被離斷，然后根據(jù)情況決定是否切除膈肌和腹壁。手術入路有以下幾點技巧：1、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、食管下段乃至腎門等都可以使用直線切割閉合器離斷（三管道原理，后續(xù)會有專門章節(jié)論述）；2、保障整塊切除避免腫瘤破裂是整個手術的基本原則，注意避免過度擠壓腫瘤，必要時使用足夠的創(chuàng)面封閉膠、紗墊等用于保護；3、注意腎上腺的血管離斷與止血：腎上腺完整切除時應充分結(jié)扎腎上腺周圍的血供。如切除部分腎上腺或者術中有腎上腺被膜的切除，應注意縫扎任何可疑的出血點，以免術后持續(xù)出血（一針一線縫比8字縫合更有效！）。4、后腹壁和側(cè)腹壁的切除建議走中線入路和下方入路。5、膈肌切除建議使用能量平臺或超聲刀。 ④：考慮到結(jié)腸切除后的重建問題，可能進行擴大右半結(jié)腸切除，也可能進行左半結(jié)腸切除或者結(jié)腸的腸段切除，這需要根據(jù)具體情況來選擇。 ⑤：一旦決定行左上腹腔臟器全切除手術建議走十二指腸入路和結(jié)腸入路（第十六集有論述）。 ⑥：因為胰腺被離斷，脾臟和結(jié)腸被切除，很多淋巴結(jié)清掃和組織分離的步驟被節(jié)約了，左上腹內(nèi)臟全切手術難度事實上明顯下降，但隨之而來的是手術并發(fā)癥的防治難度的增加。 ⑦：消化道重建應注意以下幾點：1、避免吻合口在切口下方或最低位；2、吻合口附近應有充分引流；3、結(jié)腸吻合口避免與小腸吻合口過于接近。 ⑧：引流管放置應注意以下幾點：1、最低位要放置引流；2、切口下方要放置引流；3、胰腺殘端和肝臟切緣要放置單獨引流管；4、必要時放置肛管減壓；5、全胃切除可不放置胃管但盡量要放置鼻腸營養(yǎng)管（防治近段空腸在左上腹粘連梗阻）；6、如有膈肌大面積切除可不關閉膈肌不放置胸管，膈肌切除面積較小可以關閉膈肌放置胸管，必要時放置縱隔引流管。 ⑨：為避免腹瀉對結(jié)腸吻合口的影響，不建議早期泛影葡胺上消化道造影?？梢钥诜捞m結(jié)合CT了解吻合口情況及是否有腹腔積液。 總結(jié)：正如前集中所述，對于患者預后影響較大的是腫瘤的N分期，而腫瘤的T分期雖然較晚如能做到整塊切除仍可獲得較為滿意的預后。所以對存在手術適應癥的患者果斷進行聯(lián)合臟器切除，甚至是左腹腔臟器全切除存在積極的治療意義。 PS：良好的醫(yī)患溝通和相互信任是此類腫瘤切除手術不可或缺的基礎條件之一。最近有篇文章很火名字叫《給醫(yī)生一個冒險的理由》，寫的很不錯。我平時也經(jīng)常對患者和家屬說：“給醫(yī)生一個機會，醫(yī)生才能給你一個機會”，“你理解我信任我，給我一個為你冒險的機會，我才有可能給你一個治愈的機會！”高中時班主任有句名言“機會是把握在自己手中的！” 我前不久給一位三十幾歲的年輕患者做了一臺左上腹臟器全切除手術 手術臺上問主管醫(yī)生：“術前談話怎么樣？家屬理解不？” “談了，理解，但家里沒錢，就準備了六七萬塊，順利還可以，出并發(fā)癥就沒錢了” “靠，咋辦！” “關了嗎？” …… …… …… “切” 手起刀落，鏟除腫瘤 …… 第二天查房，患者精神很好，做起來給我打招呼 “趙主任好！……” 恍若隔世 是與非，善與惡，在乎一念之間 |
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