早期合理使用ARNI會(huì)帶給患者更多獲益。

點(diǎn)評(píng)專家：

張麗偉

張麗偉，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師；解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科副主任；全軍老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，全軍心血管專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)高血壓防治分會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)危重病組組長(zhǎng)，中青年冠脈沙龍青年理事。從事心血管內(nèi)科20年，對(duì)心血管急危重急救具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在冠心病及外周血管的介入檢查及治療方面成績(jī)顯著。擅長(zhǎng)冠脈復(fù)雜病變的介入治療，熟悉血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干成像等腔內(nèi)影像的分析、處理。承擔(dān)軍隊(duì)級(jí)課題1項(xiàng)；參與臨床部課題4項(xiàng)。獲軍隊(duì)級(jí)三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，臨床部醫(yī)療成果獎(jiǎng)2項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，以第一作者或通信作者發(fā)表SCI論文10篇。

“新三角”為心衰治療開辟新天地

長(zhǎng)久以來(lái)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑被并稱為心衰治療的“金三角”，成為心衰治療的基石。然而近年來(lái)，新型藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）嶄露頭角，PARADIGM-HF研究、PIONEER研究等大型臨床研究數(shù)據(jù)相繼出爐，證實(shí)了ARNI在心衰治療中療效的優(yōu)越性，撼動(dòng)了ACEI/ARB在心衰治療中的基石地位。

沙庫(kù)巴曲和經(jīng)典ARB藥物纈沙坦的鹽復(fù)合物諾欣妥（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片）為全球首個(gè)ARNI藥物，可在作用于利鈉肽系統(tǒng)的同時(shí)抑制RAAS，雙管齊下，抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑。從“金三角”到以ARNI為基石的“新三角”，將為廣大心衰患者帶來(lái)新的治療策略與新的希望。

新型抗心衰藥物ARNI改變心衰治療

病例

（該病例由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院周建中教授提供）

★ 病例資料

患者男，48歲。因“心悸、活動(dòng)后喘累2月，雙下肢水腫1月余，加重10余天”于2018年4月21日入院治療。

現(xiàn)病史：

患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后喘累，稍活動(dòng)后即感喘累，伴心悸，伴咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，夜間端坐呼吸，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)尿少、下肢水腫等不適。于貴陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，腦鈉肽（BNP） 3383 pg/ml，心電圖示房顫，心超示左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常及雙房增大，胸部CT提示雙肺感染及雙側(cè)胸腔積液并雙下肺膨脹不全?？紤]心衰、房顫、肺部感染，予以強(qiáng)心利尿、控制心室率、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。

1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴活動(dòng)后喘累，遂于我院就診，考慮心力衰竭、房顫，予以地高辛強(qiáng)心、螺內(nèi)酯利尿、達(dá)比加群抗凝、依那普利逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等對(duì)癥治療，效果差。10天前出現(xiàn)痰中帶血，量少，無(wú)黑便、肉眼血尿等，再次于我院就診，停用達(dá)比加群及依那普利，余同前。今為求進(jìn)一步診治，患者急診來(lái)院，急查BNP 619 pg/ml，血?dú)獯笾抡＃碾妶D示房顫，胸片示雙肺紋理增多并右側(cè)胸腔積液及心影增大，急診遂以“心力衰竭”收治入院。

既往史：

患者20年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“慢性乙型病毒性肝炎”，服用相關(guān)藥物治療（具體不詳）后自行停用，未規(guī)律隨訪。

個(gè)人史：

吸煙史30年，15支/d。飲酒史20年，約300 ml/d。

體格檢查：

一般情況：T 36.5℃，P 134 bpm，R 25次/分，BP 130 /113 mmHg。肥胖體型。

專科情況：雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。心音低、遠(yuǎn)，第一心音強(qiáng)弱不等，心律不齊，心率145次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

其他陽(yáng)性體征：雙下肢中度對(duì)稱性凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

胸痛五項(xiàng)：BNP 619 pg/ml， D-二聚體 1,780 ng/ml（0-500 ng/ml），心酶（-）。

常規(guī)檢查：總膽紅素 52.4 ↑ μmol/l（ 3.0～22.0），未結(jié)合膽紅素 43.5 ↑ μmol/l（0-19），糖化6.2%，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA<1.0^10e3，余血?dú)狻⑷蟪Ｒ?guī)及隱血、腎功及電解質(zhì)（4.8 mmol/L）、凝血象、降鈣素原（PCT）、血脂、甲功、輸血前檢查均無(wú)明顯異常。

心電圖檢查：

圖1：心電圖檢查結(jié)果

胸部X線檢查結(jié)果：

雙肺紋理增多；心影增大；右側(cè)肋膈角變鈍，胸腔積液可能。

超聲心動(dòng)圖檢查：

圖2：超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果：全心增大，室壁搏動(dòng)減弱伴心臟功能減退，二、三尖瓣中度反流，微量心包積液

★ 初步診斷

• 心力衰竭（心功能IV級(jí)）；

• 心臟增大；

• 心房纖顫；

• 擴(kuò)張性心肌??；

• 慢性乙型病毒性肝炎；

• 膽囊切除術(shù)后。

★ 鑒別診斷

• 高血壓性心臟病，依據(jù)：患者無(wú)高血壓病史，可能性小。

• 瓣膜性心臟病，依據(jù)：患者心臟超聲未見瓣膜病變。

• 缺血性心肌病，依據(jù)：患者冠脈造影陰性，基本不考慮冠脈粥樣硬化性心臟病。

• 致心律失常性心肌病，依據(jù)：患者雖有房顫，但考慮患者年齡及病史，考慮為基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)上并發(fā)心律失常。

★ 治療方案

表1：初始治療方案

按初始治療方案治療3月后，監(jiān)測(cè)患者血壓94-116/65-76 mmHg，心率53-79次/分。遂調(diào)整沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片劑量至100 mg bid。后依據(jù)后續(xù)隨訪血壓等情況，12月將沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片劑量調(diào)整至200 mg bid。

★ 療效評(píng)估

患者喘累癥狀逐漸緩解，并達(dá)到常人活動(dòng)耐量（家屬訴爬山不感覺(jué)喘累）。心力衰竭分級(jí)：NYHA逐漸恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。

心臟超聲變化情況：

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療前后：

★ 病例小結(jié)

該病例患者有明確的活動(dòng)耐量下降伴全心衰的癥狀及體征（左心衰如肺淤血、胸腔積液，右心衰如頸靜脈充盈、下肢水腫），外院及入院輔助檢查均提示心衰指標(biāo)BNP明顯升高，胸片及心超提示大心臟合并射血分?jǐn)?shù)下降。在心衰病因上，患者既往無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病病史，入院冠脈造影無(wú)異常，考慮擴(kuò)張性心肌病。

考慮擴(kuò)心病患者基礎(chǔ)血壓普遍偏低情況，該患者沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片適時(shí)加用后，自50 mg bid起始，到患者臨床癥狀、檢查指標(biāo)全面好轉(zhuǎn)總共規(guī)律用藥近一年，在新三角治療下取得喜人結(jié)果。

當(dāng)然，對(duì)本病患者值得進(jìn)一步討論的地方，患者心臟的全面恢復(fù)，在于其堅(jiān)持心衰的規(guī)范用藥，同時(shí)平素在家屬的敦促下積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，門診隨訪期間家屬訴患者近一年期間體重下降5 kg。所以說(shuō)，心衰的康復(fù)需要綜合治療。而在患者心功能基本恢復(fù)的情況下，家屬曾微信筆者，“請(qǐng)問(wèn)下這個(gè)藥還要吃好久”，那么，考慮患者心臟仍有左室擴(kuò)大，考慮心室重構(gòu)依然存在，同時(shí)患者心臟病病因并非如心肌炎等可逆病因，即并不能“根除”，建議患者繼續(xù)堅(jiān)持用藥。但此點(diǎn)尚需討論。同時(shí)也給筆者提出猜想，比如重癥心肌炎后心衰患者，是否可服用該藥預(yù)防心肌炎后心肌病，改善心肌重構(gòu)呢？

該病例治療方案仍可優(yōu)化的部分而言，在于我們并未提供準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，主要為患者及其家屬自行“量力而行”。這也提示我們對(duì)心衰的綜合管理需要更加細(xì)化，并且兼顧生活方式的指導(dǎo)。

★ 專家點(diǎn)評(píng)

1、這是一個(gè)非常精彩的病例！患者在出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（EF）值減低的情況下，首選使用ARNI，并逐漸根據(jù)血壓逐漸調(diào)整劑量，使之能夠在血壓耐受的情況下，達(dá)到200 mg bid。我們看到患者不僅癥狀消失，房顫轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律，房室腔及左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至正常，簡(jiǎn)直是奇跡。也在現(xiàn)實(shí)世界證實(shí)，早期合理使用ARNI會(huì)帶給患者更多獲益。

2、在治療過(guò)程中，藥物調(diào)整規(guī)范，血壓監(jiān)測(cè)嚴(yán)密，值得臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。

3、病因依然值得探討：

• 病程中缺乏患者身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的數(shù)據(jù)與戒酒情況；

• 完善心臟磁共振檢查（CMR）檢查，除外過(guò)度肥胖導(dǎo)致的心功能受損；

• 患者動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）提示平均心室率101次/份，不能除外快速心律失常對(duì)心功能的影響，因果難以說(shuō)明；

• 患者治療后心功能完全恢復(fù)，不符合特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的診斷。相反，酒精性心肌病，快速心律失常性心肌病有完全治愈的可能。