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在常規(guī)藥物治療不理想的情況下，及時換用ARNI，患者癥狀及各項指標(biāo)明顯改善，住院次數(shù)減少。 點(diǎn)評專家： 張麗偉 張麗偉，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師；解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科副主任；全軍老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員，全軍心血管專業(yè)委員會青年委員，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會高血壓防治分會常委，中華醫(yī)學(xué)會女醫(yī)師協(xié)會心血管病分會危重病組組長，中青年冠脈沙龍青年理事。從事心血管內(nèi)科20年，對心血管急危重急救具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在冠心病及外周血管的介入檢查及治療方面成績顯著。擅長冠脈復(fù)雜病變的介入治療，熟悉血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干成像等腔內(nèi)影像的分析、處理。承擔(dān)軍隊級課題1項；參與臨床部課題4項。獲軍隊級三等獎2項，臨床部醫(yī)療成果獎2項。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，以第一作者或通信作者發(fā)表SCI論文10篇。 ACEI控制不佳的心衰患者 終于有了新的選擇！ 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）治療后效果仍不理想的慢性心衰患者應(yīng)該如何處理？這一難題曾經(jīng)困擾心血管醫(yī)生多年，直到近年才出現(xiàn)新的答案。PARADIGM-HF試驗(yàn)結(jié)果表明，新型血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片相較于ACEI藥物依那普利，可顯著降低慢性心衰患者主要終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）以及心血管死亡、心衰住院、全因死亡的風(fēng)險?；谶@一循證證據(jù)，多國指南相繼將ARNI納入推薦：
沙庫巴曲纈沙坦鈉片包括沙庫巴曲與纈沙坦兩種有效成分。沙庫巴曲在人體內(nèi)代謝為LBQ657，后者通過抑制腦啡肽酶，上調(diào)利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素水平，但在LBQ657抑制腦啡肽酶的同時，也會升高血管緊張素Ⅱ濃度，作為“黃金搭檔”的纈沙坦不僅降低血管緊張素Ⅱ水平，還可抑制交感神經(jīng)、降低醛固酮水平，并起到抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑的作用。沙庫巴曲與纈沙坦優(yōu)勢互補(bǔ)、揚(yáng)長避短，為心衰患者的治療策略提供了一項全新的、有效的選擇。 常規(guī)藥物治療不理想？ ARNI或能帶來新的改變！ 病例 （本病例由北京大學(xué)第三醫(yī)院朱丹醫(yī)生提供） ★ 病例資料 患者男，66歲，因“間斷呼吸困難5年，加重6天”入院。 5年前 患者5年前感冒后約爬4層樓后出現(xiàn)呼吸困難，停下休息2分鐘緩解，可繼續(xù)步行100米。就診于湘雅三院。檢查結(jié)果如下： 查體示“血壓110/70 mmHg，心率55次/分，心律齊，未聞及雜音”。 心電圖檢查：ST-T改變。 胸片檢查：心胸比0.62。 超聲心動圖：左室內(nèi)徑（LV） 65 mm，左房內(nèi)徑（LA） 42 mm，左室功能（LVEF） 45%。 診斷為“酒精性心肌病”，囑戒酒，并給予“美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、培哚普利、鹽酸曲美他嗪”等藥物治療。2月后長期口服美托洛爾緩釋片半片，停用其他藥物，此后未再出現(xiàn)呼吸困難，日?；顒硬皇芟?。 4年前 患者于4年前快跑500米后再次出現(xiàn)呼吸困難，減慢步速約15分鐘后緩解，再次至湘雅三院就診。 查體示“血壓90/60 mmHg，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外0.5 cm，心界向左下擴(kuò)大，心率80次/分，律齊”。 實(shí)驗(yàn)室檢查：氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP） 3911.11 pg/ml ，血紅蛋白125 g/L，肌酐98 umol/L。 胸片檢查：右肺感染性病變，懷疑結(jié)核，心臟增大（左室大為主）。 超聲心動圖： LA 39 mm，LV 59 mm，LVEF 41%，右室內(nèi)徑（RV） 32 mm，主動脈瓣退行性改變并輕度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流，左室收縮及舒張功能減低。 診斷為“酒精性心肌病、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅲ級”，予美托洛爾、培哚普利、螺內(nèi)酯、呋塞米、地高辛藥物治療，出院1月自行停藥，僅口服美托洛爾緩釋片。 此后患者每于受涼、感冒后爬約3層樓后即出現(xiàn)呼吸困難，休息1分鐘即可緩解，平均每年1次。 6天前 患者于6天前受涼后爬2層樓后出現(xiàn)呼吸困難，休息1分鐘可緩解，未予重視。2天前平地步行40~50米出現(xiàn)呼吸困難，休息1分鐘可緩解，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂至安貞醫(yī)院就診。 實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白I（TNI） 1.14 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6.1 ng/ml，腦鈉肽（BNP） 4,174 pg/ml，血紅蛋白129 g/L，肌酐177.8 umol/L，尿酸581.1 mmol/L，D二聚體（D-Dimer） 0.939 ug/ml。 血?dú)猓貉醴謮?122.6 mmHg，二氧化碳分壓 24.9 mmHg，氧飽和度（SaO2）99%。 超聲心動圖：LA 56 mm，LV 65 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF） 19%，RV 24 mm，右房內(nèi)徑（RA） 55 mm，全心增大，左室壁運(yùn)動普遍減低，三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流，肺動脈中重度高壓，左心功能明顯減低。 診斷為“慢性心衰急性加重”，予呋塞米利尿、硝酸酯擴(kuò)血管等治療后，上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)。 1天前 患者于1天前轉(zhuǎn)至北京大學(xué)第三醫(yī)院急診。 心電圖： 圖1：心電圖 電軸左偏、Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QS型，V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波雙向、倒置。 急診化驗(yàn)：肌鈣蛋白T（TnT） 0.213 ng/ml，肌酐149 umol/L，尿酸545 mmol/L，D-Dimer 2.25 ug/ml。 考慮慢性心衰急性加重，予利尿、擴(kuò)血管、抗感染治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入CCU，患者6天病情加重以來，精神好，睡眠欠佳，食欲好，二便正常，體重?zé)o改變。 既往史：飲酒30年，自釀米酒約15度，6兩/天，估算36 g/d，戒酒4年。 入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓105/83 mmHg。 心濁音界擴(kuò)大，心率80次/分，律不齊，可聞及早搏，6次/分， A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，無心包摩擦音。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 圖2：實(shí)驗(yàn)室檢查 心臟結(jié)構(gòu)功能： 圖3：心超 其它檢查： 圖4：其它檢查 動態(tài)心電圖（Holter）： 竇性心律，偶發(fā)房早、短陣房速，頻發(fā)室早（多源性），室早8,359次（占總心搏8%），成對室早、室早二、三聯(lián)律，短陣室速。 圖5：動態(tài)心電圖 ★ 診斷
★ 治療方案 表1：治療方案
★ 治療后評估 圖6：治療后評估 患者經(jīng)過沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療后，氣短改善，無呼吸困難，血壓低壓上升，運(yùn)動耐量改善，水腫減輕、住院次數(shù)明顯減少。NT-proBNP：4,638 pg/ml（2018.8.13）→1,619 pg/ml（2018.9.3）。LVEF：23%（2018.8.17）→ 35%（2018.9.3）。 ★ 治療體會 患者服用沙庫巴曲纈沙坦鈉片后耐受性好，自覺癥狀較前改善，使用過程中無低血壓等不適。對于常規(guī)“金三角”藥物治療效果不佳的心衰患者，可使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片替代原先ACEI/ARB類藥物。 ★ 專家點(diǎn)評 1、該患者心衰診斷明確，符合擴(kuò)張性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)。但病因可能需要慎重考慮：
2、在常規(guī)藥物治療不理想的情況下，及時換用ARNI，患者癥狀及LVEF明顯改善，住院次數(shù)減少，改善患者生活質(zhì)量，這一治療方案值得推廣應(yīng)用。 3、患者肌酐持續(xù)偏高，臨床合并使用“托拉塞米”及“螺內(nèi)酯”，在使用ARNI過程中，應(yīng)注意患者的腎功能及血鉀情況，避免出現(xiàn)高鉀血癥。 4、患者左心增大，EF值低，Holter提示“頻發(fā)室早（多源性），室早8,359次（占總心搏8%），成對室早、室早二、三聯(lián)律，短陣室速”。如無禁忌，應(yīng)該長期使用β受體阻滯劑。 5、ARNI有減少心律失常的作用，在該病例中，建議用藥后復(fù)查Holter，明確心律失常的情況。 |
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