12日下午，患者因“心慌、胸悶1天”到甲醫(yī)院心內(nèi)科急診處就診，診斷為陣發(fā)性心房顫動、射頻消融術(shù)后、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)。13日，患者因“陣發(fā)性心慌6年，再發(fā)6天”至甲醫(yī)院住院治療，入院診斷為心律失常、陣發(fā)性心房纖顫、射頻消融術(shù)后、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)。17日，甲醫(yī)院為患者行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)、心包穿刺術(shù)，手術(shù)過程中患者出現(xiàn)心包積液、心包填塞，甲醫(yī)院為其行心包穿刺，后因患者生命體征不穩(wěn)而行床旁開胸心臟修補術(shù)。術(shù)后，患者處于昏迷狀態(tài)，轉(zhuǎn)至ICU病房進(jìn)行觀察、治療。

司法鑒定意見為：醫(yī)院在對患者的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與患者目前植物生存狀態(tài)具有一定的因果關(guān)系；醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場分析為同等因果關(guān)系程度范圍。

鑒定人出庭時指出：病歷記載的搶救步驟原則上符合診療工作要求，但醫(yī)院在病歷書寫方面存在內(nèi)容記載不足、不詳細(xì),導(dǎo)致鑒定人在評價醫(yī)院的搶救、引流效果時出現(xiàn)困難，無法進(jìn)行詳細(xì)說明；病歷中無術(shù)前討論，醫(yī)院工作制度存在不足。

一、病歷瑕疵對醫(yī)院責(zé)任認(rèn)定的影響

《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范?！钡珜嵺`中，由于一些臨床醫(yī)務(wù)人員法律意識比較淡薄，沒有嚴(yán)格按照法律法規(guī)等規(guī)定規(guī)范的書寫病歷材料，致使存在病歷記錄出現(xiàn)不完整、不詳細(xì)等問題，這些問題可歸類為病歷瑕疵。病歷資料是醫(yī)療糾紛案件中最重要的依據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，瑕疵病歷即成為了醫(yī)方的痛點。最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十條規(guī)定：“委托醫(yī)療損害鑒定的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照要求提交真實、完整、充分的鑒定材料?！辫Υ貌v對診療過程的記錄不完整，會直接影響到司法鑒定機構(gòu)對醫(yī)方是否存在過錯的評判，而醫(yī)療機構(gòu)作為病歷材料的制作方，其不能按照法律規(guī)定提交真實、完整、充分的病歷材料，就有可能被法院認(rèn)定承擔(dān)一定的過錯責(zé)任，在訴訟中承擔(dān)不利的后果。

二、術(shù)前討論制度的相關(guān)問題分析

術(shù)前討論制度是指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。在該制度下，除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論。由此可以看出，術(shù)前討論是保障患者知情同意權(quán)的一個前提條件，通過手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論以及必要時邀請相關(guān)科室會診后，才能對手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險等問題進(jìn)行綜合評定，才能進(jìn)一步向患者履行詳盡的告知義務(wù)。因此國家衛(wèi)健委在《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》中關(guān)于術(shù)前討論制度的基本要求部分明確規(guī)定：“術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷?！北景钢嗅t(yī)院雖然辯稱進(jìn)行了術(shù)前討論，但是沒能提供證據(jù)證明，恰恰證明其在病歷書寫方面確實存在不足。

三、法院審判情況

本案法院經(jīng)審理認(rèn)為，雖然司法鑒定中心將醫(yī)院的診療過程與患者損害后果之間的因果關(guān)系參與度評定為同等因果關(guān)系程度，但根據(jù)鑒定人出庭的答復(fù)內(nèi)容可以確定，醫(yī)院在對患者的診療過程中亦存在下列過錯：第一，病歷書寫方面存在內(nèi)容記載不足、不詳細(xì)問題，導(dǎo)致鑒定中心在評價醫(yī)院的搶救、引流效果時出現(xiàn)困難；第二，病歷中無術(shù)前討論記錄，不符合病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院工作制度的要求，存在過錯。鑒定中心在對醫(yī)院的診療過程與患者的損害后果之間的因果關(guān)系參與度進(jìn)行評定時，未將醫(yī)院上述兩個方面的過錯納入評定因素中，故參照司法鑒定意見書并綜合考量上述兩方面的過錯因素，法院酌定醫(yī)院應(yīng)對患者的損害后果承擔(dān)70%的民事賠償責(zé)任。

原本司法鑒定意見為同等責(zé)任，但最終醫(yī)療機構(gòu)卻因記載不完善、缺少術(shù)前討論記錄等病歷瑕疵問題承擔(dān)了70%的賠償責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點是醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員實施診療行為時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循的基本原則，病歷的規(guī)范書寫亦應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員高度重視的問題。本案也旨在對醫(yī)療機構(gòu)予以警示，要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的書寫病歷材料，避免因病歷瑕疵而擔(dān)責(zé)。