裁判要旨

病歷的真實(shí)性認(rèn)定對(duì)查明案件事實(shí)、進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定、舉證責(zé)任分配和案件處理結(jié)果都產(chǎn)生直接影響，在審理醫(yī)療糾紛案件過(guò)程中，如何有效利用證據(jù)規(guī)則，公正高效的認(rèn)定病歷證據(jù)的真實(shí)性，是擺在審理醫(yī)療糾紛法官面前的一個(gè)難題。本文通過(guò)對(duì)一起醫(yī)療糾紛的實(shí)證分析，總結(jié)歸納出了病歷真實(shí)性認(rèn)定的原則與步驟，為相關(guān)類(lèi)案的司法裁判提供借鑒和參考。

案情簡(jiǎn)介 

2011年10月17日，患者楊某到某醫(yī)院就診，行全麻下、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后五天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍穿孔，立行剖腹探查術(shù)，術(shù)后楊某在未治愈的情況下于2011年12月5日出院。出院后次日在家中死亡。尸檢結(jié)論為胃空腸吻合及胃造瘺術(shù)后患者有中-重度心室壁心肌間質(zhì)脂肪組織浸潤(rùn)，可使心臟代償能力下降，導(dǎo)致心源性猝死。原告楊某的兩位子女認(rèn)為由于某醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)最終導(dǎo)致了楊守英的死亡，起訴至法院。

庭審中，原告對(duì)病歷真實(shí)性提出質(zhì)疑，主張某醫(yī)院提供的病歷不完整、不真實(shí)，理由如下：1、當(dāng)日“術(shù)前小結(jié)”中記載“擬行手術(shù)：腹腔鏡探查，剖腹探查術(shù)”，但病歷中缺少腹腔鏡探查術(shù)的記錄。可以認(rèn)定某醫(yī)院對(duì)楊某做了腹腔鏡探查術(shù)，繼而又做了剖腹探查術(shù)，而后一手術(shù)無(wú)手術(shù)記錄。2、病歷中2011年11月9日楊某的電子胃鏡醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告單所載科別為內(nèi)四科，住院號(hào)為47001，但實(shí)際住院科別是普外科，住院號(hào)為247001，且報(bào)告單無(wú)床號(hào)，無(wú)送檢醫(yī)師，楊某之前并未感覺(jué)胃部不舒服，且尸檢報(bào)告詳細(xì)記錄單描述“表面光滑”，并沒(méi)有胃潰瘍、胃炎，而胃鏡報(bào)告單卻描述患者嚴(yán)重胃潰瘍，故該份胃鏡報(bào)告單不真實(shí)。根據(jù)上述對(duì)病歷的質(zhì)疑，原告方否定醫(yī)院方提供的全部病歷材料。

某醫(yī)院對(duì)此解釋稱(chēng)：1、醫(yī)院僅對(duì)楊某做了剖腹探查術(shù)，并未做腹腔鏡探查術(shù)，“術(shù)前小結(jié)”寫(xiě)的是“擬行手術(shù)”，即擬行腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)，最后實(shí)際做的是剖腹探查術(shù)。2、內(nèi)四科是檢查科室，不是住院科室，某醫(yī)院的胃鏡檢查都在內(nèi)四科做，住院號(hào)是醫(yī)生在輸入電腦時(shí)少輸入一位，胃鏡報(bào)告單的內(nèi)容是真實(shí)的。

法院經(jīng)過(guò)對(duì)北京市的6家司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行電話咨詢(xún)，均被告知上述患方提出的病歷瑕疵異議，并不屬于偽造篡改病歷的情況，上述瑕疵異議人民法院可以根據(jù)全卷證據(jù)材料綜合認(rèn)定真實(shí)性。據(jù)此，法院駁回了當(dāng)事人申請(qǐng)真實(shí)性鑒定的申請(qǐng)，對(duì)病歷的真實(shí)性問(wèn)題進(jìn)行了論證分析：第一，原告主張2011年11月2日京煤總醫(yī)院在為患者楊某做剖腹探查術(shù)之前，還做了一次腹腔鏡探查術(shù)，病歷中缺少相關(guān)記錄，但根據(jù)住院收費(fèi)清單，楊某并未發(fā)生腹腔鏡探查術(shù)的費(fèi)用，術(shù)前小結(jié)記載“擬行手術(shù)：腹腔鏡探查，剖腹探查術(shù)”，并不能說(shuō)明實(shí)際實(shí)施了腹腔鏡探查術(shù)，現(xiàn)原告方未提供證據(jù)證明實(shí)施了腹腔鏡探查術(shù)。第二，原告主張楊某2011年11月9日的電子胃鏡醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告單不真實(shí)，但該報(bào)告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡，經(jīng)本院向?qū)嵤┪哥R的醫(yī)師調(diào)查，其能夠說(shuō)清所做胃鏡情況，并確認(rèn)該份報(bào)告單的真實(shí)性。尸檢報(bào)告描述的是術(shù)后情況，不能體現(xiàn)原發(fā)病灶情況，原告所提科別、住院號(hào)、床號(hào)等問(wèn)題，僅是報(bào)告單記錄的形式問(wèn)題，不能否定整份報(bào)告的真實(shí)性。第三，楊某于2011年12月6日死亡，其家屬于2011年12月7日封存病歷復(fù)印件，于12月8日封存病歷原件，經(jīng)核實(shí)封存病歷復(fù)印件與封存病歷原件內(nèi)容一致，且未提供證據(jù)證明病歷不真實(shí)，故對(duì)病歷的真實(shí)性予以確認(rèn)。

案例評(píng)析

一、區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認(rèn)定的病歷瑕疵

根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實(shí)性，患方主張病歷不真實(shí)時(shí)，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)將終止鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)并不承擔(dān)病歷真實(shí)性的認(rèn)定責(zé)任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。證據(jù)的真實(shí)性。合法性、關(guān)聯(lián)性認(rèn)定屬于法院對(duì)證據(jù)屬性認(rèn)證的法定職責(zé)。

在本案中，關(guān)于病歷真實(shí)性問(wèn)題，患方提出了真實(shí)性鑒定申請(qǐng)，但鑒定機(jī)構(gòu)明確答復(fù)，上述瑕疵并不屬于可以通過(guò)筆跡鑒定、墨跡鑒定等技術(shù)手段認(rèn)定的醫(yī)方偽造篡改病歷的情況（上述情況可以通過(guò)司法技術(shù)鑒定對(duì)真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定），病歷記載內(nèi)容的前后不一致、形式上的缺漏少補(bǔ)均屬于法院依法可以查明的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)由人民法院依據(jù)全案證據(jù)材料，綜合認(rèn)定相關(guān)證據(jù)的真實(shí)性。所以在對(duì)病歷真實(shí)性認(rèn)定的過(guò)程中，第一步是要區(qū)分患方提出的病歷瑕疵是否屬于經(jīng)司法鑒定技術(shù)手段可以鑒定的瑕疵，如果可以鑒定確定首先應(yīng)當(dāng)委托司法鑒定，如針對(duì)患方提出的知情同意書(shū)中患者簽名為別人代簽、病歷記載為后補(bǔ)或修改等異議，法院可以通過(guò)委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行筆跡鑒定、墨跡鑒定等文書(shū)鑒定方法確定病歷材料的真實(shí)性。如果不屬于上述情況，則病歷真實(shí)性的認(rèn)定責(zé)任仍在法院。

二、區(qū)分形式性病歷瑕疵和實(shí)質(zhì)性病歷瑕疵

在司法實(shí)踐中，鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于文書(shū)鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無(wú)法受理，對(duì)于超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范疇的真實(shí)性異議，法院應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行判斷。針對(duì)患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭(zhēng)議事實(shí)有關(guān)聯(lián)、是否對(duì)全卷病歷的真實(shí)性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實(shí)質(zhì)性瑕疵。

常見(jiàn)的形式性瑕疵有病案號(hào)、姓名、身份證號(hào)的記錄錯(cuò)誤，醫(yī)生未簽名、僅有實(shí)習(xí)醫(yī)生簽字主治醫(yī)師未簽字確認(rèn)、住院科別記載錯(cuò)誤等瑕疵，對(duì)于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內(nèi)部對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的管理存在疏漏，應(yīng)當(dāng)要求對(duì)上述存疑病歷進(jìn)行單獨(dú)雙方質(zhì)證，由醫(yī)方對(duì)上述瑕疵作出合理解釋?zhuān)绻軌蜃鞒龊侠斫忉專(zhuān)曳ㄔ赫J(rèn)定該瑕疵與本案的實(shí)體爭(zhēng)議并無(wú)直接影響，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí)性；若經(jīng)醫(yī)方作出解釋后，法院認(rèn)為解釋不合理不成立，仍然對(duì)相關(guān)病歷的真實(shí)性存疑，則應(yīng)當(dāng)在認(rèn)定時(shí)排出相關(guān)存疑病歷，但不影響其他沒(méi)有瑕疵的病歷的真實(shí)性。常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性瑕疵如手術(shù)同意書(shū)上的患者或家屬簽字的真?zhèn)?、病情診斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因?yàn)樯鲜霾v瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P(guān)系到醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)，如是否履行告知義務(wù)、是否存在誤診誤治、是否用藥不當(dāng)或錯(cuò)誤用藥等關(guān)鍵性問(wèn)題。此時(shí)，人民法院必須要結(jié)合全院證據(jù)材料對(duì)病歷的真實(shí)性進(jìn)行明確的認(rèn)定。

在本案中，患方提出的患者楊某電子胃鏡醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告單記載的科別、住院號(hào)等不真實(shí)，但該報(bào)告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡。并且經(jīng)向?qū)嵤┪哥R的醫(yī)師本人調(diào)查，也能夠具體說(shuō)明楊某所做的胃鏡情況，并且該醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像科檢查統(tǒng)一在“內(nèi)四科”，而并非按照患者住院科別記載在報(bào)告單上，能夠確認(rèn)報(bào)告單的真實(shí)性。而尸檢報(bào)告記述的是術(shù)后情況，不能完全復(fù)原患者的原發(fā)病灶具體如何轉(zhuǎn)化和疾病的發(fā)展過(guò)程，客觀的檢查報(bào)告單可以反映當(dāng)時(shí)患者的實(shí)際病理情況，同時(shí)患方提出的一份報(bào)告單中的科別、住院號(hào)、床號(hào)等瑕疵問(wèn)題，僅僅是病歷材料中一份報(bào)告單記錄的形式問(wèn)題，不能否定整份報(bào)告和所有病歷材料的真實(shí)性。

三、法官應(yīng)結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認(rèn)定病歷的真實(shí)性

在本案中，法官通過(guò)調(diào)查相關(guān)事實(shí)，綜合全案證據(jù)材料，通過(guò)事實(shí)印證得出病歷真實(shí)與否的結(jié)論。患者病歷中“術(shù)前小結(jié)”記載“擬行手術(shù)”，即擬行腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)，根據(jù)病歷材料的屬性可以得知，術(shù)前小結(jié)屬于醫(yī)師在手術(shù)之前會(huì)診討論的內(nèi)部記錄，其中擬行手術(shù)僅僅代表主治醫(yī)師的治療建議，術(shù)前的“擬行”也不等于已經(jīng)實(shí)施了某項(xiàng)治療手段。根據(jù)患方簽字的手術(shù)知情同意書(shū)以及醫(yī)方的手術(shù)記錄，可以看出患者最終選擇的手術(shù)為“剖腹探查術(shù)”。并且結(jié)合醫(yī)療收費(fèi)清單，可見(jiàn)醫(yī)院僅收取了剖腹探查術(shù)的費(fèi)用，并未收取腹腔鏡探查術(shù)的費(fèi)用，綜合上述證據(jù)足以認(rèn)定患者并未行腹腔鏡探查術(shù)。

在對(duì)病歷真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定的過(guò)程中遵循“印證原則”，如認(rèn)定具體的醫(yī)療行為時(shí)，既要參考術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄等主觀病歷，也要查看病程記錄、護(hù)理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫(yī)療行為的知情同意書(shū)以及醫(yī)療費(fèi)用清單等材料進(jìn)行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據(jù)鏈，能夠確定待證事實(shí)，則可以認(rèn)定該瑕疵病歷的真實(shí)性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，則應(yīng)否定該瑕疵病歷的真實(shí)性。