2019年4月21日，肺騰邀請(qǐng)到了美國(guó)加州大學(xué)爾灣醫(yī)學(xué)院的朱維佳教授及吳世康教授為大家?guī)?lái)了一場(chǎng)精彩的線(xiàn)上答疑，為了讓大家更好地回聽(tīng)與了解本次答疑內(nèi)容，肺騰將內(nèi)容整理如下，希望各位患友能從中得到學(xué)習(xí)和借鑒。

答疑部分

答：首先，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，EGFR突變患者要謹(jǐn)慎使用免疫治療，一般是患者對(duì)幾乎所有的靶向藥甚至化療耐藥后才會(huì)考慮免疫治療，且一般都是聯(lián)合化療使用。

比如吸煙患者，如果TMB、PD-L1高表達(dá)，會(huì)單獨(dú)使用免疫治療，不推薦進(jìn)行冷凍介入治療。這對(duì)EGFR患者也并不完全適用，EGFR突變患者耐藥后一般會(huì)考慮化療或化療聯(lián)合免疫，不得已才會(huì)單用免疫。

吳教授補(bǔ)充：降低腫瘤負(fù)荷是一個(gè)普遍的原則，而不僅僅是針對(duì)免疫治療，例如在只有一個(gè)肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)時(shí)，會(huì)避免對(duì)它進(jìn)行處理，如果是有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，我可能會(huì)采取化學(xué)栓塞治療，而目前寡轉(zhuǎn)移疾病的治療已經(jīng)被接受了。

答：首先，國(guó)產(chǎn)和印版藥哪個(gè)好不好回答，我都沒(méi)有使用過(guò)。其次，印版藥并不是一個(gè)合法的操作性藥物。美國(guó)大部分的患者現(xiàn)在都是一線(xiàn)使用奧希替尼，使用一代藥物的情況已經(jīng)很少了。

考慮到國(guó)情，如果患者使用不了奧希替尼而用了吉非替尼，一般吉非替尼的副作用就是皮疹、腹瀉等。也有一部分患者存在皮疹的反應(yīng)比其他患者嚴(yán)重，臨床上我會(huì)給患者使用強(qiáng)力霉素、奧米諾環(huán)素等抗生素，一般在使用靶向藥物時(shí)聯(lián)用抗生素6-8周，有時(shí)會(huì)緩解患者的皮疹癥狀。

還可以做好皮疹處的防曬，手上有皮疹要涂抹護(hù)手霜，保持皮膚的滋潤(rùn)，防止干燥，有些女性患者在做家務(wù)時(shí)盡量戴手套防水，洗完澡涂抹潤(rùn)膚露，臨床上針對(duì)皮疹部位，還可以局部使用激素類(lèi)的藥膏，如氫化可的松等。

如果是非常嚴(yán)重的全身皮疹，臨床上考慮減藥或口服激素類(lèi)藥物以減輕皮疹癥狀，但部分亞裔患者可能有乙肝攜帶，在口服激素類(lèi)時(shí)要慎重，可能會(huì)導(dǎo)致乙肝病毒的激化。

一般而言，大部分患者的副作用是能夠控制住以便繼續(xù)使用靶向藥的。

答：這個(gè)問(wèn)題相當(dāng)好。

我自己在臨床上也遇見(jiàn)過(guò)這樣的病例，大家也可以去JCO上搜索一下這樣的文章，第一作者是Schrock，吳教授也是作者之一。

臨床上使用了奧希替尼后也發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多這樣的病例，即患者在對(duì)奧希替尼耐藥后，會(huì)出現(xiàn)其他基因的重組/融合，如ROS1、ALK、NTRK、FGFR、RET、EGFR等，出現(xiàn)這樣的情況，臨床上建議兩種靶向藥聯(lián)合使用，尤其針對(duì)ALK重排/融合，建議阿來(lái)替尼。另一靶向藥是奧希替尼，臨床毒性較小，對(duì)腦轉(zhuǎn)移也有控制，臨床上也有與其他藥物聯(lián)合使用的經(jīng)驗(yàn)。

吳教授補(bǔ)充：如果ALK重排/融合消失了，就用回EGFR靶向藥+化療，所以持續(xù)的血液基因檢測(cè)很重要。

補(bǔ)充吳教授的內(nèi)容，Memorial Sloan Kettering Cancer也有發(fā)表過(guò)相關(guān)文章，第一作者是Offin，大家也可以去找一下這篇文章。

答：這個(gè)問(wèn)題比較廣，還是說(shuō)先去進(jìn)行基因檢測(cè)找耐藥機(jī)制，如果沒(méi)有找到耐藥機(jī)制，疾病又進(jìn)展兇險(xiǎn)，建議化療聯(lián)合奧希替尼，選擇奧希替尼是在患者有之前的EGFR突變以及有腦轉(zhuǎn)的情況下會(huì)這樣考慮。

之前說(shuō)的默克的KEYNOTE 789臨床試驗(yàn)針對(duì)的就是這類(lèi)的患者，我們的爾灣醫(yī)學(xué)院目前也在積極地招募患者。

免疫聯(lián)合靶向不會(huì)考慮，肺炎發(fā)生率太高，治療效果也不是很好，會(huì)首選奧希替尼+化療。

答：如果患者可以使用奧希替尼，會(huì)首先考慮奧希替尼，它與一代靶向藥比較，中位PFS是18.9個(gè)月。如果不能使用奧希替尼，可以考慮阿法替尼，它對(duì)EGFR19號(hào)外顯子缺失突變患者的治療效果也不錯(cuò)，但它的藥物毒性，如皮疹、腹瀉的發(fā)生頻率要高于一代藥物。

如果你的使用吉非替尼治療效果還不錯(cuò)，又用不到奧希替尼，臨床可以考慮繼續(xù)使用吉非替尼，但我一般會(huì)優(yōu)先選擇奧希替尼。

還有二代藥物達(dá)克替尼，在所有的EGFR靶向藥物的臨床試驗(yàn)中，它顯示有總生存期的獲益，所以它現(xiàn)在在美國(guó)也被批準(zhǔn)一線(xiàn)使用，但它的臨床毒性也較高，如果要換成二代藥，也可以將阿法替尼換成達(dá)克替尼。

總之有三種方案，一是使用奧希替尼；二是如果不能使用奧希替尼，可以繼續(xù)使用現(xiàn)在治療效果不錯(cuò)的藥物，注意密切隨訪(fǎng)；三是考慮換用二代藥物。

答：如果當(dāng)初的腦轉(zhuǎn)移控制住了或者腦轉(zhuǎn)移灶很少，進(jìn)行手術(shù)后完全沒(méi)有復(fù)發(fā)，全身的病灶也控制得很好，只剩一個(gè)很小的病灶，臨床可以考慮肺部手術(shù)切除，前提是患者身體狀況非常好，年紀(jì)也不是很大，還要保證無(wú)其他轉(zhuǎn)移，在靶向治療控制得很好的情況下可以這樣考慮。

臨床也進(jìn)行過(guò)這樣的操作，這不是治療指南，一般四期患者沒(méi)有手術(shù)指征，但偶爾如果患者的全面治療效果非常好，我們也會(huì)挑選部分這樣的患者進(jìn)行手術(shù)切除，防止肺部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)基因突變。

吳教授補(bǔ)充：是否能進(jìn)行肺部手術(shù)取決于病灶的位置以及需要切除多少肺部組織。如果在右上肺葉那還好，手術(shù)摘除的可能性就還不錯(cuò)。但是如果是左下肺葉的話(huà)就要小心，因?yàn)樽蠓蝺扇~，右肺三葉，左下肺切的話(huà)就需要切很多組織，而腫瘤可能會(huì)復(fù)發(fā)，但一旦左下肺葉已切除過(guò)多組織，可能會(huì)導(dǎo)致后續(xù)治療無(wú)法繼續(xù)，就會(huì)比較麻煩，所以肺病灶的部位很關(guān)鍵，實(shí)行左肺摘除困難很大，臨床一般不推薦。

答：首先我對(duì)粒子植入治療經(jīng)驗(yàn)不足。一般不推薦對(duì)剩余病灶進(jìn)行放療，臨床也不會(huì)在靶向治療效果很好的情況下暫停靶向治療，我們會(huì)考慮對(duì)剩余病灶進(jìn)行手術(shù)摘除。

答：首先恭喜這位患者目前的控制應(yīng)該很不錯(cuò)。一般定期復(fù)查是要看病灶的部位，如果之前有腦轉(zhuǎn)，會(huì)每2-3個(gè)月做一個(gè)腦核磁，如果病灶很穩(wěn)定或沒(méi)有病灶，間隔時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)，3-4個(gè)月甚至半年。

至于全身檢查也要看病灶位置，如果患者病灶只在胸腔，就會(huì)做胸部對(duì)比CT，如果全身其他地方也有病灶，會(huì)做一個(gè)全身對(duì)比CT ，CT一般會(huì)用對(duì)比CT，這樣對(duì)淋巴結(jié)、軟組織會(huì)有一個(gè)更清楚的了解。

對(duì)PET-CT，臨床上我有時(shí)候會(huì)用，有時(shí)候不會(huì)用，看骨轉(zhuǎn)移、骨的活性等情況時(shí)會(huì)對(duì)部分患者使用PET-CT。因?yàn)槭褂脤?duì)比CT要求患者有很好的腎功能，部分患者的腎功能不好時(shí)會(huì)使用PET-CT。

我在臨床上已經(jīng)很少使用骨掃描了，因?yàn)槲艺J(rèn)為骨掃描的報(bào)告結(jié)果對(duì)臨床的指導(dǎo)意義不是很-大。

臨床間隔，我的處理一般是如果患者病情穩(wěn)定，在開(kāi)始治療的第一年是2-3個(gè)月間隔，第二年是3-4個(gè)月間隔，甚至有些患者會(huì)半年一次定期復(fù)查，這都是因人而異的。

答：這位應(yīng)該是EGFR突變患者，如果治療效果很好，臨床上我認(rèn)為單用EGFR靶向藥就可以，不一定需要一直用化療和靶向藥物維持。

具體的細(xì)節(jié)不清楚，如果這位患者是一開(kāi)始就用了EGFR靶向藥聯(lián)合化療且效果很好，可以考慮停用化療，密切觀察單用靶向藥的療效。

如果是在使用靶向藥耐藥后再使用的化療聯(lián)合靶向藥治療，效果很好的情況下建議繼續(xù)兩種藥物聯(lián)用治療。

答：在耐藥后，建議做個(gè)全身PET-CT、腦核磁對(duì)比，對(duì)目前的進(jìn)展?fàn)顩r有個(gè)全面了解，如果臨床上只發(fā)生了肋骨轉(zhuǎn)移并有疼痛，可以考慮針對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放療，放療后考慮繼續(xù)奧希替尼治療一段時(shí)間并密切觀察。如果不只是肋骨轉(zhuǎn)移，還有全身其他部位轉(zhuǎn)移，接下來(lái)可以考慮使用奧希替尼聯(lián)合化療。

現(xiàn)在的情況建議再進(jìn)行一個(gè)外周血的基因檢測(cè)，如果沒(méi)有找到明顯的耐藥機(jī)制，可以考慮對(duì)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行活檢，如果只是骨轉(zhuǎn)移，因?yàn)楣腔顧z不容易進(jìn)行基因檢測(cè)，所以一般沒(méi)有組織活檢的必要性，臨床上接下來(lái)會(huì)考慮化療（卡鉑+培美）聯(lián)合奧希替尼。

答：G719X是一個(gè)不常見(jiàn)的EGFR的敏感突變，我也會(huì)考慮一線(xiàn)使用阿法替尼，美國(guó)FDA批準(zhǔn)的阿法替尼的3個(gè)指征中就有G719X突變。因?yàn)槟悴懦粤瞬坏揭粋€(gè)月，個(gè)人覺(jué)得不需要太著急，一般我會(huì)在兩個(gè)月之后進(jìn)行復(fù)查。

因?yàn)榘⒎ㄌ婺釋?duì)腦轉(zhuǎn)移灶的控制不太好，如果出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移會(huì)考慮放療。你這個(gè)病例沒(méi)有出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)，那么建議兩個(gè)月后進(jìn)行CT檢查，觀察一下阿法替尼對(duì)肺部、淋巴結(jié)和腎上腺轉(zhuǎn)移灶的控制。

阿法替尼之所以被批準(zhǔn)針對(duì)G719X突變使用，是根據(jù)一個(gè)LUX-LUNG的分析，在這篇文章中，G719X突變患者的治療效果與其他敏感突變患者的治療效果差不多，PFS是11個(gè)月左右，所以希望你盡量樂(lè)觀，我認(rèn)為臨床上阿法替尼的治療效果應(yīng)該還可以的，現(xiàn)在還不到一個(gè)月，不要太著急去進(jìn)行復(fù)查。

另外，我在臨床上還有一個(gè)TAK-788藥物的試驗(yàn)，這個(gè)藥主要針對(duì)的是EGFR 20號(hào)外顯子插入突變，但臨床也可以入組不常見(jiàn)的EGFR突變患者，像G719X突變的患者也可以考慮參加這個(gè)臨床試驗(yàn)，但目前在中國(guó)并沒(méi)有這個(gè)臨床試點(diǎn)。

答：首先想要了解一下，患者當(dāng)初手術(shù)時(shí)做過(guò)縱膈淋巴結(jié)清掃嗎，如果當(dāng)初清掃過(guò)淋巴結(jié)，術(shù)后又出現(xiàn)了縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，且它是唯一的轉(zhuǎn)移灶，臨床上還有一個(gè)很小的治愈的可能性，就是只有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以考慮放化療聯(lián)合使用。

如果臨床轉(zhuǎn)移灶不僅限于縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上會(huì)考慮使用靶向藥，你提到的藥物都可以使用，沒(méi)有很大區(qū)別，但如果能使用奧希替尼，還是會(huì)用奧希替尼。

還有一點(diǎn)，如果當(dāng)初沒(méi)有進(jìn)行過(guò)縱膈淋巴結(jié)清掃，這次出現(xiàn)了縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還要去咨詢(xún)一下外科醫(yī)生，詢(xún)問(wèn)是否能進(jìn)行手術(shù)清掃。因?yàn)椴磺宄∏榈募?xì)節(jié)部分，給不了太多建議。

但一般在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，都會(huì)考慮做PET-CT、MRI進(jìn)行全面檢查，明確疾病狀況，如果不能手術(shù)或放化療治愈，建議一定要開(kāi)始使用EGFR靶向治療。

答：如果靶向藥物已經(jīng)使用到一定階段，在病情很穩(wěn)定的情況下是不需要化療的，在靶向藥耐藥后，臨床可以考慮靶向藥物聯(lián)合化療。但有時(shí)候，比如患者的病灶在開(kāi)始治療時(shí)非常兇險(xiǎn)，腫瘤負(fù)擔(dān)很高，臨床上會(huì)考慮化療聯(lián)合靶向治療，這個(gè)治療方案并不是治療指南，但臨床也考慮過(guò)這樣使用。

值得一提的是，日本做過(guò)一個(gè)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)靶向治療聯(lián)合化療的治療效果要高于單藥靶向治療。這一結(jié)果對(duì)于臨床治療方案是有價(jià)值的，我們一般會(huì)在靶向藥物耐藥后聯(lián)合化療使用，或者在一線(xiàn)治療時(shí)，對(duì)腫瘤負(fù)擔(dān)較重的患者采用這一聯(lián)合。

吳教授補(bǔ)充：雖然在標(biāo)準(zhǔn)治療中沒(méi)有采用靶向藥聯(lián)合化療，但在年輕的患者中加入化療是可以考慮的。在NEJ009研究中，加了化療后患者總生存率有提高，但是大多數(shù)人都不認(rèn)同這個(gè)方案，不過(guò)我是站在少數(shù)人當(dāng)中認(rèn)為是需要加化療的。我只會(huì)加4周期的卡鉑/培美來(lái)減少腫瘤負(fù)荷，不過(guò)這可能會(huì)增加如白細(xì)胞降低等的副作用，需要注意，另外針對(duì)不同患者家庭也還要到考慮治療費(fèi)用的問(wèn)題。

今天的活動(dòng)到此結(jié)束，感謝肺騰對(duì)我與吳教授的邀請(qǐng)以及大家的積極參與和精彩的提問(wèn)。

EGFR基因突變?cè)趤喴崛巳褐械陌l(fā)生率高達(dá)50%，所以目前有很多這樣的患者。亞洲目前開(kāi)展了很多的臨床試驗(yàn)，也是因?yàn)榛颊呷后w很龐大。

個(gè)人認(rèn)為，在亞洲的肺癌臨床試驗(yàn)中有許多做的非常精彩，也有很多優(yōu)秀的肺癌研究中心，很多的治療方案與美國(guó)的治療方案很接近。

在臨床治療上很關(guān)鍵的一點(diǎn)是希望肺腺癌、不吸煙患者在確診后一定要先去做基因檢測(cè)，找到靶點(diǎn)患者就可以使用靶向治療，這比其他盲目使用化療或免疫制劑的患者效果好很多。

像EGFR基因突變患者，很多患者的中位生存期可達(dá)到幾年，所以臨床上即使最初診斷為IV期，也不要放棄治療，有很多的治療方案可以延長(zhǎng)患者的生存期。其次在耐藥后，也建議再做一個(gè)基因檢測(cè)，找耐藥機(jī)制，針對(duì)不同的耐藥機(jī)制臨床上可能有使用下一代靶向藥物的可能性。

最后這個(gè)吳教授也提到過(guò)的JNJ-372臨床試驗(yàn)，將在中國(guó)8個(gè)不同地點(diǎn)開(kāi)展臨床，我們的癌癥中心也將要進(jìn)行這個(gè)臨床，對(duì)此我們非常期待，特別是針對(duì)C797S耐藥突變的患者，我們期待會(huì)有非常好的臨床效果。

感謝朱維佳教授及吳世康教授帶來(lái)的精彩講解，也希望諸位患友能通過(guò)肺騰的活動(dòng)有所收獲。

目前肺騰也在不斷努力，希望能收集更多患友心聲和訴求，讓政府和藥廠能聽(tīng)到我們患者的訴求，將目光聚焦到我們這一群體，從而加快國(guó)外新藥及新藥臨床進(jìn)入中國(guó)，幫助到更多的患者。

所以，如果您是EGFR基因突變患者，請(qǐng)加入肺騰，填寫(xiě)下方登記表，建立個(gè)人檔案，共同為新藥入中國(guó)做出努力。（也請(qǐng)大家多多轉(zhuǎn)發(fā)，讓更多患者能夠知道這個(gè)消息）

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