我所認(rèn)識(shí)的桂枝湯：桂枝湯有病治病沒病強(qiáng)身，調(diào)和胃腸、滋陰和陽(yáng)，真乃仲景第一神方，臨床應(yīng)用以“自汗出”“脈弱”為識(shí)證要點(diǎn)。

當(dāng)然應(yīng)用得除外溫?zé)狍w質(zhì)的人

此類人群的識(shí)別主要依據(jù)舌——舌質(zhì)紅，不是依據(jù)理論推導(dǎo)出他是一個(gè)濕熱體質(zhì)的人，更不能像老百姓說(shuō)的那樣，一有不舒服就覺得自己是上火了。

我臨床上發(fā)現(xiàn)有明顯的濕熱體質(zhì)的人——舌識(shí)別，非常非常的少。

近日用桂枝湯治療腦干梗塞后出現(xiàn)的偏側(cè)汗出一例，與大家分享：

專業(yè)醫(yī)案：

王某，男，47歲，病案號(hào)837996，主因發(fā)作性言語(yǔ)不清兩天，再發(fā)伴頭痛，右側(cè)肢體麻木無(wú)力5小時(shí)于2019年3月23日住院治療。當(dāng)天查頭核磁示：頭顱DWI上腦干、左側(cè)小腦半球及雙側(cè)頂葉、枕葉可見斑點(diǎn)、片狀高信號(hào)影，部分病灶A(yù)DC呈低信號(hào)影。

（備注：紅圈內(nèi)標(biāo)識(shí)為急性腦干、小腦梗死）

4月24日患者就診，言語(yǔ)略不利，右側(cè)偏癱步態(tài)，右側(cè)肢體出汗多，動(dòng)則右側(cè)偏身及面部冷汗出，夜間右半身及面部也出較多，為冷汗，左側(cè)肢體及面部基本上沒有汗出，如果在康復(fù)過(guò)程中用力特別大的時(shí)候，左半身也有微微的汗出，平時(shí)左側(cè)基本不出汗。第一次就診時(shí)查舌脈，脈細(xì)弱，舌苔水滑底有瘀紫。

想起了劉渡舟老師曾經(jīng)用過(guò)桂枝湯原方只要偏側(cè)汗出異常。其理論依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面記載：“左右者，陰陽(yáng)之道路?！碑?dāng)時(shí)劉老用的理論是桂枝湯可以調(diào)和陰陽(yáng)。因?yàn)閷?duì)理論存疑，但療效肯定，所以萌生了一試的想法。

當(dāng)時(shí)拿這個(gè)病例給同學(xué)們講課的時(shí)候，就想到了我們腦病科病人（尤其是急性腦血管病-腦干病變以后）偏側(cè)汗出異常的非常多，以前臨床經(jīng)常碰到這樣的患者，但沒有用過(guò)桂枝湯，也沒學(xué)到這一步，這一次碰上了一定要給用用，處以桂枝湯合桂枝茯苓丸合方。

處方：

桂枝12克，白芍12克，生姜10克

炙甘草10克，大棗15克

（桂枝湯依據(jù)脈弱，偏側(cè)汗出用方）

茯苓15克，桃仁12克，牡丹皮10克

（桂枝茯苓丸，依據(jù)舌底瘀血用）

5月1日今天詢問(wèn)患者：

家屬訴患者以前出汗的時(shí)候半身全是冷汗，尤其是夜間的時(shí)候，被子里偏癱側(cè)出汗用手摸上去，感覺特別涼。吃藥吃到第三天的時(shí)候，一方面是汗出少了，第二方面已經(jīng)不再冒涼汗了，出來(lái)的汗，摸著是溫的。

今天吃藥第六天了，雙側(cè)出汗均已經(jīng)正常（號(hào)脈時(shí)也可察覺，雙側(cè)腕部均潮濕微寒），家屬摸患者后背，雙側(cè)對(duì)稱汗出，不涼手。

以前老說(shuō)桂枝湯證本身就有“自汗出”的一個(gè)癥狀，用桂枝湯“發(fā)汗”以后又能“止汗”。也就是說(shuō)桂枝湯是一個(gè)發(fā)汗劑，又可通過(guò)發(fā)汗治療“自汗出”。

關(guān)于患者出來(lái)的汗，是疾病本身導(dǎo)致的汗出，還是服藥以后的汗出，說(shuō)法不一。

在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》里面有這么一段描述，大概意思是說(shuō)如果是病汗的話（自汗出的病理狀態(tài)）摸著是涼的，如果服藥桂枝湯以后出來(lái)的汗是溫?zé)岬?，而且服用桂枝湯后溫?zé)岬暮钩鲆院?，自汗出的癥狀也會(huì)隨之緩解。同時(shí)患者還會(huì)有周身溫暖的感覺。

今天通過(guò)本例患者的如此典型的“汗出”（涼汗、溫汗均是家屬摸出來(lái)的、是體征）臨床癥狀及其用藥轉(zhuǎn)歸，方知曹氏《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》記載不謬也，真實(shí)驗(yàn)錄也。

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》的作者也說(shuō)了：“本書以經(jīng)方為經(jīng)，以實(shí)驗(yàn)為緯，以理論為花紋”?。?！誠(chéng)哉，斯言。

中醫(yī)學(xué)的價(jià)值就在于它的醫(yī)療屬性，在于他的有效性，而不是理論，理論屬性即文化屬性處于從屬地位，如果中醫(yī)學(xué)沒有了療效，那中醫(yī)文化就像戲曲一樣，歸文化部門管理了。

本病例到此應(yīng)該結(jié)束了。

正好門診又來(lái)了一個(gè)復(fù)診的病人，我一看用的方子，覺得和桂枝湯有緣，今天把病案簡(jiǎn)要記錄于下：

64歲，女性，7天前就診。一陣怕冷，一陣汗出，出的是冷汗，惡寒，而且胸悶、氣短，自覺臍周疼痛，性質(zhì)為絞痛，氣上沖，煩躁，舌底瘀血，苔水滑。經(jīng)中藥治療以后諸多癥狀均已緩解，因?yàn)槔锩嬗泄鹬?，桂枝加桂湯，桂枝加芍藥湯，苓桂術(shù)甘湯，桂枝茯苓丸的思路，用藥如下：

桂枝15克，肉桂5克，白芍20克，

生姜12克，炙甘草10克，大棗10克，

茯苓15克，蒼術(shù)10克，桃仁12克，

牡丹皮10克。

吃了七付。

本醫(yī)案最適合學(xué)習(xí)方證合方思維，記住是合方，不是合藥，需要對(duì)諸多方證都有深刻的了解，這是合方應(yīng)用的臨床基礎(chǔ)！

合方要點(diǎn)：

1、氣上沖用桂枝加桂湯

2、氣上沖有痰飲用苓桂術(shù)甘湯

3、有臍周絞痛用桂枝加芍藥湯

4、有瘀血用桂枝茯苓丸

為了深刻學(xué)習(xí)桂枝湯，擇要記錄幾條桂枝湯適應(yīng)癥原文：

1、太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之

2、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。

3、病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯主之。

4、太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。

5、太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。

6、本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。

7、太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。

馬培鋒

副主任中醫(yī)師；副教授

中國(guó)農(nóng)工民主黨員

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)會(huì)員

中國(guó)針灸學(xué)會(huì)會(huì)員

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)員

滄州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第一屆張仲景專業(yè)委員會(huì)主任委員

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人

滄州市針灸學(xué)會(huì)首屆理事會(huì)常務(wù)理事

中醫(yī)師承指導(dǎo)老師

滄州市首屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人

2004年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)，中醫(yī)學(xué)術(shù)上宗仲景經(jīng)方醫(yī)學(xué)，下吸取各家精華，對(duì)胡希恕、劉渡舟、黃煌、陳慎吾等傷寒大家的學(xué)術(shù)思想都有研究，針灸學(xué)術(shù)宗以經(jīng)絡(luò)為核心的治療體系，近半年通過(guò)胡希恕的方證醫(yī)學(xué)體系學(xué)習(xí)應(yīng)用張仲景醫(yī)方，臨床療效明顯提高，熱心仲景醫(yī)學(xué)發(fā)展，多次為學(xué)生講解《走進(jìn)仲景醫(yī)學(xué)》學(xué)術(shù)講座，2019年3月2日，當(dāng)選滄州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)張仲景專業(yè)委員會(huì)主任委員、任胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人以來(lái)，積極推廣仲景醫(yī)學(xué)在臨床上的應(yīng)用。

專業(yè)特長(zhǎng)：應(yīng)用經(jīng)方、針灸及中西醫(yī)結(jié)合方法診療神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及疑難雜病，中風(fēng)、失眠、頭痛、癲癇、面癱、帕金森病、腦脊髓病變、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、咳嗽、婦科疾病等。

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