胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)系列學(xué)習(xí)案例A010——

腸系膜淋巴結(jié)核之附子粳米湯合小半夏加茯苓湯證案

胡希恕先生醫(yī)案；

陶有強(qiáng)醫(yī)師分析

蔡錫苓 男 48歲

1964年11月23日初診： 1962年12月診斷為胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核。經(jīng)治療后長(zhǎng)期發(fā)作腹疼，不規(guī)則發(fā)熱，血沉快，時(shí)自汗盜汗，腸鳴矢氣。今腹疼復(fù)發(fā)，已14日未已，在保定市曾服中藥10余劑不效，而來(lái)京治療。午后高燒40℃，自汗盜汗甚，腹疼劇甚，胃脘亦疼，時(shí)欲嘔，苔白膩，脈沉弦緊。

此里飲郁久化熱之太陽(yáng)太陰合病證，先以溫中化飲急治其里，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯：

川附子三錢(qián)，粳米五錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，大棗三枚，半夏四錢(qián)，生姜三錢(qián)，茯苓三錢(qián)。

二診：11月26日： 腹疼減，胃脘疼、高燒如故，仍汗多，且惡風(fēng)明顯，脈數(shù)而虛。仍屬太陽(yáng)太陰合病，此里寒減，而表虛不固明顯，故治以溫中固表之法，予黃芪建中湯：

生黃芪三錢(qián) 桂枝三錢(qián) 白芍六錢(qián) 生姜三錢(qián) 大棗三枚 炙甘草二錢(qián) 飴糖一兩

三診：11月28日：三劑后熱漸退，汗出已減，繼服三劑。

四診：12月2日：熱平身涼和，但晚上仍腹痛腸鳴。再與11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

按：時(shí)方、溫病以病因論治不能退燒！經(jīng)方治發(fā)熱，不針對(duì)病因，而是根據(jù)癥狀反應(yīng)。本案又是典型的急則治其里的案例。黃芪桂枝重在解表固表。

胡老：中醫(yī)辨證施治的實(shí)質(zhì)，是順應(yīng)機(jī)(人)體機(jī)制(病理生理)的原因療法。因勢(shì)利導(dǎo)，協(xié)助正氣祛邪。

按語(yǔ)：

本例發(fā)熱證治，分析起來(lái)，頗具“四渡赤水”極盡迂回之妙，首予舍表救里，繼予表里兼顧，再予專(zhuān)事溫里，癥情雖繁，而終得以四診十二劑完竣其功。

單憑“不規(guī)則發(fā)熱”很難辨清表里虛實(shí)，即六經(jīng)所屬，必須旁及兼癥。脘腹持續(xù)劇烈疼痛，時(shí)欲嘔吐，苔白膩為水濕（飲）積聚，脈沉為在里或不足，弦為郁滯或水象，緊為寒束，結(jié)合舌脈象，初辨作寒飲結(jié)聚于里；自汗盜汗非為熱迫，即屬表虛不固，結(jié)合本例辨作表虛固攝不足。六經(jīng)辨證為太陽(yáng)太陰合病。

對(duì)于表里合病論治，首辨陰陽(yáng)。對(duì)于太陽(yáng)太陰合病，一般是雙解表里，但里證急迫時(shí)當(dāng)先以救里，如《傷寒論》第90條、91條即揭示此理。寒飲腹痛并伴有上迫嘔逆，方選附子粳米湯溫化降逆以救里為先，小半夏加茯苓湯本治支飲嘔吐，合其以助化飲降逆。

三劑腹痛減，而胃脘痛、高燒如故，汗出惡風(fēng)亦較前無(wú)顯異，“脈數(shù)而虛”提示有熱、有虛。此時(shí)里寒得減，表虛甚顯，又當(dāng)表里兼顧，改予黃芪建中湯。黃芪建中湯本治“虛勞里急，諸不足”，補(bǔ)虛勞，緩急迫，仍是桂枝湯的底子，健胃生津液，調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，合黃芪固表，厥有殊功。正如胡老引《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所說(shuō)那樣以“邪卻而精勝”熱得去也。三劑而熱漸退，汗出減而未已，繼服三劑，以充其用。

待熱平身涼和，余晚上腹痛腸鳴，“表解而里未和”，復(fù)予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯再續(xù)前功。

可見(jiàn)經(jīng)方辨證施治的實(shí)質(zhì)，是順應(yīng)機(jī)(人)體機(jī)制(病理生理)的原因療法。因勢(shì)利導(dǎo)，協(xié)助正氣祛邪。

面對(duì)紛繁復(fù)雜的臨床癥情，辨證施治，進(jìn)退有法，反復(fù)之中著有定見(jiàn)！

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