藥可救人亦可殺人。

來(lái)源丨 藥評(píng)中心

如果把臨床比作戰(zhàn)場(chǎng)，那么藥就是醫(yī)生手中的武器，正所謂“武功再高，也怕菜刀”，由此可見(jiàn)武器的重要性，既是武器，可救人亦可殺人，一念之間，不得有閃失。

案例1

患者入院后尿常規(guī)示：蛋白：2+；白細(xì)胞：弱陽(yáng)性；潛血：弱陽(yáng)性；紅細(xì)胞：38.80/ul；白細(xì)胞：252.70/ul等異常，請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診后，診斷為尿路感染，建議抗感染治療，予以莫西沙星1片 qd。

點(diǎn) 評(píng)

■ 莫西沙星臨床適應(yīng)癥為治療患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人（≥18歲）以及皮膚軟組織感染，因此，將莫西沙星用于尿路感染，屬于適應(yīng)證不適宜。

■ 原因在于莫西沙星進(jìn)入人體后以原形排泄的僅占給藥量的45%，而經(jīng)腎臟排泄的更是僅占20%，也就是說(shuō)，在尿中能夠發(fā)揮作用的只有給藥量的20%。對(duì)于莫西沙星這種濃度依賴(lài)性抗菌藥物來(lái)說(shuō)，這樣的濃度是不足以殺滅常見(jiàn)致病菌的。

案例2

患者為69歲老年男性，主因“神疲乏力1年，發(fā)熱5小時(shí)”由門(mén)診以“慢性腎功能不全尿毒癥期”收入院。

既往有“2型糖尿病、胸腔積液、痛風(fēng)、高血壓3級(jí)很高危、腦梗塞、冠心病、慢性胃炎、慢性支氣管炎、腰椎間盤(pán)突出癥”病史。

患者長(zhǎng)期口服“單硝酸異山梨酯緩釋膠囊1片1次/日、厄貝沙坦分散片1片1次/日、酒石酸美托洛爾片1片2次/日、硫酸氫氯吡格雷片1片1次/日、瑞舒伐他汀鈣膠囊1片1次/日、硝苯地平控釋片1片1次/日、速效救心丸10丸3次/日”等藥物治療。

入院后繼續(xù)口服上述藥物，并予以注射用奧美拉唑靜滴等對(duì)癥治療。

點(diǎn) 評(píng)

● 我院注射用奧美拉唑鈉為靜推劑型，臨用前將10 ml專(zhuān)用溶劑注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，禁止用其它溶劑溶解。但目前仍有不少醫(yī)生選擇用生理鹽水溶解后靜滴。

● 氯吡格雷與奧美拉唑均為前體藥，且都主要通過(guò)CYP2C19代謝，二者同時(shí)應(yīng)用將產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，影響氯吡格雷的療效。為此，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）多次提出警告并建議避免在應(yīng)用氯吡格雷的同時(shí)聯(lián)用奧美拉唑和埃索美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生明顯相互作用的PPIs，如泮托拉唑、雷貝拉唑，或者正在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板藥物時(shí)，避免選用氯吡格雷。

● 瑞舒伐他汀鈣膠囊由于半衰期較長(zhǎng)，所以可以在一天中任意時(shí)候給藥，不一定非得睡前服用。

案例3

患者為68歲老年女性患者，入院后綜合患者臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果，考慮化膿性腦膜腦炎，且可見(jiàn)患者全身強(qiáng)直樣抽搐，考慮繼發(fā)性癲癇發(fā)作，積極予以對(duì)癥治療。

點(diǎn) 評(píng)

■ 鑒于亞胺培南誘發(fā)癲癇等中樞不良反應(yīng)發(fā)生率較高，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南，有指征患者可應(yīng)用美羅培南或帕尼培南，但仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

■ 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與丙戊酸鈉聯(lián)用時(shí)可使后者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦聯(lián)合。

■ 對(duì)于本例患者，考慮化膿性腦膜炎且伴有繼發(fā)性癲癇，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案可參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》：

或參考《國(guó)家抗微生物指南（2017版）》：

• 首選：萬(wàn)古霉素15 mg/kg iv q8h+氨芐西林2 g iv q4h+頭孢曲松2 g iv q12h+地塞米松（0.15 mg/kg iv q6h 2-4d，首劑在抗菌藥物給藥前15-20分鐘用）；

• 備選：萬(wàn)古15 mg/kg iv q8h+美羅2 g iv q8h

案例4

患者男，12歲，因“右下腹疼痛1天”來(lái)我院門(mén)診，根據(jù)臨床癥狀、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等，診斷為“急性闌尾炎”，予以抗感染治療。

點(diǎn) 評(píng)

● 原則上，絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)，除非單純性闌尾炎或急性闌尾炎早期階段，適當(dāng)藥物治療可能恢復(fù)正常者；此外，若患者不接受手術(shù)治療、全身情況差或客觀條件不允許，或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌征者，可選擇非手術(shù)治療，主要措施包括選擇有效的抗菌藥物治療。因此，患者有抗菌藥物使用指征。

● 闌尾炎通常為混合感染，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需主要覆蓋腸桿菌、厭氧菌，上述處方中氨曲南對(duì)厭氧菌無(wú)抗菌活性；左氧氟沙星對(duì)脆弱擬桿菌無(wú)抗菌活性，對(duì)其他厭氧菌抗菌活性亦非常有限。因此，從可能致病菌的角度來(lái)看，選藥不是很合理。

● 本患者為12歲，用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液不合適。

● 注射用氨曲南為特殊管理級(jí)抗菌藥物，門(mén)診不得使用。

案例5

患者為81歲老年女性，主因“黑便1天”由門(mén)診以“上消化道出血”收治入院，入院后予以禁食水、抑酸、止血及其他對(duì)癥治療，并予以營(yíng)養(yǎng)支持。

點(diǎn) 評(píng)

● 注射用水溶性維生素用量過(guò)大，成人和體重10 kg以上兒童每日應(yīng)給予一瓶；

● 注射用水溶性維生素不能與含電解質(zhì)的輸液配伍，所以不宜加入氯化鉀注射液；

● 注射用水溶性維生素與注射用脂溶性維生素混合滴注時(shí)只能用脂肪乳作為溶媒。