2018年9月20日16:30-18:00，積水潭骨科課程第29期在北京積水潭醫(yī)院開播。本期授課教師為北京積水潭醫(yī)院郭陽副主任醫(yī)師，他針對(duì)常見周圍神經(jīng)卡壓疾病進(jìn)行深入系統(tǒng)地探討，希望學(xué)員能夠正確處理臨床上常見的問題，并掌握其背后的原則，提高對(duì)此類疾患的認(rèn)識(shí)水平，值得學(xué)習(xí)掌握。

周圍神經(jīng)疾患分類

1、創(chuàng)傷所致神經(jīng)損傷；2、卡壓綜合征；3、神經(jīng)炎；4、腫瘤

腕管綜合征

腕管綜合征是因正中神經(jīng)受壓所產(chǎn)生的一類癥狀，常見于中老年女性。

腕管解剖結(jié)構(gòu)

腕管的底部和兩側(cè)壁由腕骨（上覆腕骨間韌帶）構(gòu)成；頂部為屈肌支持帶，其橈側(cè)附著于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨嵴，尺側(cè)附著于豌豆骨和鉤骨鉤。腕管內(nèi)除正中神經(jīng)外，還有9條肌腱（4條指淺屈肌腱，4條指深屈肌腱和1條拇長(zhǎng)屈肌腱）及其滑膜結(jié)構(gòu)。腕管為缺乏伸縮性的“管道”，其內(nèi)容物（9條“硬韌”的肌腱和1條“柔軟”的神經(jīng)）排列較緊密，腕管內(nèi)壓力增加可造成正中神經(jīng)的卡壓甚至損傷，引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。

病因

1、特發(fā)性/老年性；2、體液平衡性：妊娠伴隨的水腫和激素水平變化可使CTS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，但是隨著激素水平的改變，癥狀可逆；3、炎癥性；4、系統(tǒng)性：糖尿病、腎衰、淀粉樣變等；5、解剖性；6、占位性病變；7、骨折等其他因素。

病理生理學(xué)：病因

1、神經(jīng)卡壓；2、CT腕管內(nèi)壓力增加；3、缺血性改變；4、反復(fù)創(chuàng)傷等。

診斷

癥狀：不同程度的髓鞘破壞和軸索斷裂可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在CTS的診斷中，臨床表現(xiàn)具有非常重要的價(jià)值。CTS發(fā)病初期以間歇性夜間感覺異常和感覺遲鈍為特征，且頻率逐漸增加，患者常有夜間麻醒史；隨后發(fā)生感覺減退，甚至喪失，肌力（拇短展肌）減退，大魚際肌萎縮，精細(xì)動(dòng)作的靈巧性下降（如拿硬幣、扣紐扣）。這種癥狀出現(xiàn)的順序非常典型，很少發(fā)生在其他疾病。CTS感覺功能障礙的檢查一直局限于手部正中神經(jīng)的支配區(qū)，但其感覺功能障礙可累及環(huán)指尺側(cè)和小指。

體征

1、感覺閾值試驗(yàn)，檢查輕觸覺；2、神經(jīng)支配密度；3、激發(fā)試驗(yàn)。

▼單絲試驗(yàn)

▼振動(dòng)試驗(yàn)

▼兩點(diǎn)辨別覺

▼Tinel試驗(yàn)和Phalen試驗(yàn)

Tinel試驗(yàn)和Phalen試驗(yàn)屬于感覺激發(fā)試驗(yàn)，分別以叩擊腕部正中神經(jīng)引發(fā)癥狀、保持最大屈腕姿勢(shì)1 min引發(fā)癥狀為陽性。但其診斷CTS的靈敏度和特異度差異較大，非確診依據(jù)。

檢查

包括腕管測(cè)壓、B超和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，但所有的檢查都有敏感度和特異度，不存在百分之百準(zhǔn)確的檢查。

鑒別診斷

1、頸椎?。?/p>

2、旋前圓肌綜合征

治療

保守治療

1、 健康宣教，改變生活方式；

2、 支具治療；

3、 藥物治療。

手術(shù)治療

保守治療癥狀改善不明顯甚至病情加重時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

1、腕管減壓術(shù)是通過切開屈肌支持帶，增加腕管容積，達(dá)到降低腕管內(nèi)壓力的目的。

2、外展肌完全萎縮，行拇外展功能重建術(shù)

肘管綜合征

肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部被卡壓引起的癥狀和體征，過去又稱為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

病因

1.慢性損傷，肱骨內(nèi)、外髁骨折和髁上骨折以及橈骨頭骨折都可因畸形愈合產(chǎn)生肘外翻或其他畸形，使提攜角增大、尺神經(jīng)相對(duì)縮短，從而使尺神經(jīng)受到牽拉、壓迫和摩擦。

2.肘關(guān)節(jié)風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕或類風(fēng)濕病變侵及肘關(guān)節(jié)滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘關(guān)節(jié)變形、骨贅增生從而亦可引起肘管容積減小。

3.腫塊，如腱鞘囊腫脂肪瘤等，但較少見。

4.先天性因素，如先天性肘外翻、尺神經(jīng)溝變淺而致的尺神經(jīng)反復(fù)脫位、Struthers弓形組織等。

5.其他，如長(zhǎng)期屈肘工作等。

癥狀體征

尺神經(jīng)受壓后，小指、無名指和手背尺側(cè)有麻木、疼痛，感覺減退或消失。受尺神經(jīng)支配的手部小肌肉萎縮，因而出現(xiàn)“爪形手”（小指和無名指不能伸直），拇指不能對(duì)掌，拇指與食指對(duì)指無力、手指不能分開與并攏等等現(xiàn)象，F(xiàn)roment征㈩。

▼ 爪形手

▼Froment征

手術(shù)治療適用于保守治療4-6周無效或有手內(nèi)在肌萎縮的患者。手術(shù)的方法可分為局部減壓和神經(jīng)前移兩大類。

局部減壓分肘管原位切開減壓和內(nèi)上髁切除，因分別有尺神經(jīng)前脫位、術(shù)后復(fù)發(fā)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等缺點(diǎn)現(xiàn)已很少應(yīng)用。尺神經(jīng)前移包括皮下、肌間、肌下前移三種。

橈神經(jīng)卡壓

病因以肱骨干骨折多見，可分肘上損傷和肘下?lián)p傷。