在“篩查”方面，在2018版非特指性推薦的基礎(chǔ)上，2019版重點(diǎn)推薦高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT的檢查，高危人群包括：年齡55-74歲，吸煙≥30包年，仍在吸煙或者戒煙＜15年（I類證據(jù)）；吸煙≥20包年，需附加另一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（IIA類證據(jù)），高危因素包括：氡氣暴露史，職業(yè)暴露史，惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纖維化病史。

在“獲取組織或細(xì)胞學(xué)技術(shù)”方面，新增了EBUS/EUS檢查的I級推薦；而“痰細(xì)胞學(xué)”檢查則首次被列為III級推薦，證據(jù)級別為2A類。

在“免疫組化”方面，強(qiáng)調(diào)手術(shù)標(biāo)本病理診斷應(yīng)給出明確亞型，其中原位腺癌（AIS）/微浸潤腺癌（MIA），附壁型為主的腺癌、肉瘤樣癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌，以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的類癌，不典型類癌等類型，因需要充分觀察標(biāo)本病理改變或評估腫瘤類型所占比例，只有在手術(shù)切除標(biāo)本中才可以明確診斷，考慮到肺癌的高度異質(zhì)性，這一規(guī)定無疑更加有效地避免了“以偏概全”情況的發(fā)生。

刪除了2018版中II級推薦的“鱗癌EGFR ARMS或SuperARMS法檢測（Super ARMS 用于血液ctDNA）”，同時(shí)新增“對于不吸煙的經(jīng)活檢小標(biāo)本診斷的鱗癌或混合腺癌成分的患者，建議EGFR突變、ALK融合及ROS1融合基因檢測”為2A類證據(jù)。

另一方面，基于前期的臨床研究結(jié)果以及PD-1抑制劑的廣泛臨床應(yīng)用，本次指南對PD-L1表達(dá)的檢測進(jìn)行了規(guī)范，分別做出如下推薦：

• 選擇帕博利珠單抗單抗作為一線治療時(shí)，需進(jìn)行PD-L1檢測；

• 二線使用PD-1抑制劑，不需要進(jìn)行PD-L1檢測；

• PD-1抑制劑聯(lián)合化療作為一線治療可以考慮PD-L1檢測，但不作為常規(guī)推薦；

• 驅(qū)動(dòng)基因陽性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治療獲益有限，通常不建議進(jìn)行PD-L1檢測。尤其值得一提的是，由于PD-L1表達(dá)檢測使用不同的抗體和平臺，對于陽性的定義存在差異，臨床判讀需謹(jǐn)慎。
  

（1）I-II期原發(fā)性NSCLC的治療2019年指南將“對于IA-IB期，推薦微創(chuàng)技術(shù)下（胸腔鏡）的解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)”由“II級推薦”升為“I級推薦”；同時(shí)新增“對于IIA期（UICC第8版 T2bN0M0），推薦術(shù)后采用含鉑雙藥方案輔助化療”為III級推薦。

（2）可手術(shù)IIIA或IIIB期原發(fā)性NSCLC的治療總體原則為：可手術(shù)/可能手術(shù)患者，采用手術(shù)±圍手術(shù)期化療/放療/靶向治療，根據(jù)UICC第8版分期，IIIA期包括：T3N1、T4N0-1和T1-2N2；T3N2M0劃為IIIB期。

（3）不可手術(shù)IIIA/IIIB期原發(fā)性NSCLC的治療：

• 對于PS 2分的患者，將單純化療（方案參考IV期無驅(qū)動(dòng)基因突變NSCLC治療推薦）降為II級推薦，與之對應(yīng)的是，“序貫放療+化療”由原來的II級推薦升為I級推薦，序貫的化療方案由原來的“紫杉醇+順鉑”調(diào)整為“紫杉醇+卡鉑”。

• 同時(shí)，對于驅(qū)動(dòng)基因陽性患者，首次推薦酪氨酸激酶抑制劑（TKI）靶向治療（方案參考IV期驅(qū)動(dòng)基因陽性NSCLC），推薦等級為II級。

• 基于PACIFIC等研究的結(jié)果，本次指南推薦“度伐魯單抗（Durvalumab）作為放化療后的鞏固治療”，推薦的等級為III級。

• 新增“厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗”為II級推薦。

■ 后線治療

• EGFR-TKI耐藥后緩慢進(jìn)展者，除了推薦繼續(xù)原來的EGFR-TKI治療外，新增了“再次活檢T790M陽性者，應(yīng)用奧希替尼”的推薦，推薦級別為I級；

• 而對于快速進(jìn)展者，則新增“再次檢測T790M陽性者，應(yīng)用含鉑雙藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗（非鱗癌）”的II級推薦；

• 對于靶向治療及含鉑雙藥均失敗后的治療（3線及以上），新增“安羅替尼單藥”為II級推薦。

■ ALK融合基因陽性NSCLC的治療

一線治療

• 最為值得一提的是，本次指南首次推薦“阿來替尼”為優(yōu)先選擇方案，推薦級別為I級；

二線治療：首次根據(jù)疾病進(jìn)展有無癥狀進(jìn)行分層

• 無癥狀者，除了2018版推薦的“繼續(xù)TKI或者繼續(xù)TKI+局部治療（限CNS/寡進(jìn)展）”外，對于一線使用“克唑替尼”的患者，新增“阿來替尼或塞瑞替尼”為II級推薦；

• 有癥狀且為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）/寡轉(zhuǎn)移有癥狀伴多發(fā)進(jìn)展者，I級推薦：原TKI治療+局部治療，或阿來替尼/塞瑞替尼（限一線克唑替尼者），或二代TKI一線治療/一代、二代TKI治療均失敗，推薦含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）；II級推薦：一代TKI治療失敗，推薦含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）。

■ ROS1融合基因陽性NSCLC的治療

同樣地，在二線治療方面，新增根據(jù)疾病進(jìn)展有無癥狀進(jìn)行分層：

• 無癥狀者，克唑替尼或克唑替尼+局部治療（限CNS/寡轉(zhuǎn)移）；

• 有癥狀且為CNS/寡轉(zhuǎn)移者，克唑替尼+局部治療；

• 有癥狀伴多發(fā)進(jìn)展者，推薦含鉑雙藥±貝伐珠單抗（非鱗癌）化療。

■ 一線治療

• 新增“貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗維持治療”為I級推薦；在含鉑雙藥方案中，新增“紫杉醇脂質(zhì)體”為可聯(lián)合藥物；

• 對于不適合鉑類治療的患者，新增了“吉西他濱+多西他賽”及“吉西他濱+長春瑞濱”為I級推薦；

• 隨著免疫治療的研究結(jié)果陸續(xù)公布，“帕博利珠單抗單藥（限PD-L1 TPS≥50%）”以及“帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類”均被推薦為可選的一線治療策略，推薦級別為II級，而“阿特珠單抗聯(lián)合貝伐+紫杉醇+卡鉑”模式也被列為III級推薦。
  

■ 二線治療

• 對于PS=0-2者，新增“納武利尤單抗”為I級推薦，“帕博利珠單抗單抗單藥（限PD-L1 TPS≥50%）”為II級推薦，“阿特珠單抗單藥”為III級推薦。

■ 三線治療

對于非鱗NSCLC，既往僅推薦最佳支持治療或參加臨床研究，本次指南I級推薦：在一線未曾使用的情況下，納武利尤單抗或多西他賽或培美曲塞以及安羅替尼均可作為三線治療的選擇。

2019年是指南發(fā)布以來的第三次修訂，總體更新內(nèi)容不多，重點(diǎn)對中國主導(dǎo)的臨床研究、中國參與的臨床研究結(jié)果進(jìn)行更新，并兼顧藥物在中國的可及性及臨床治療的迫切需求。主要內(nèi)容如下：

（1）依據(jù)Impower133的研究結(jié)果，對于廣泛期無局部癥狀且無腦轉(zhuǎn)移的患者，新增“阿特珠單抗聯(lián)合依托泊苷+卡鉑”的推薦，由于阿特珠單抗在我國尚未獲批上市，但已向CDE遞交適應(yīng)證審批，考慮到中國SCLC的治療需求，結(jié)合專家意見，目前推薦級別為III級。

（2）三線及三線以上的治療，新增“安羅替尼”、“納武利尤單抗”及參加臨床試驗(yàn)三種II級推薦，同時(shí)，基于研究結(jié)果、藥物可及性及專家意見，在注釋內(nèi)容中增加帕博利珠單抗的研究結(jié)果。

3、由于Rova-T的ORR并未達(dá)到預(yù)期，而僅僅與傳統(tǒng)化療接近，III期的研究宣告失敗，所以本次指南刪除了關(guān)于Rova-T的研究內(nèi)容及推薦。

以上僅為更新的重點(diǎn)內(nèi)容，本次指南總體更新較多，更多新的知識和規(guī)范還有需要大家對指南的細(xì)則進(jìn)行認(rèn)真研讀和體會，并借此啟發(fā)更多、更新的研究的構(gòu)思和開展，共同推動(dòng)肺癌的診治進(jìn)程。