①本次指南更新了晚期（不可手術(shù)III-IV期）肺鱗癌的基因檢測推薦，對于不吸煙的經(jīng)活檢小標(biāo)本診斷的鱗癌或混合腺癌成分的患者建議EGFR、ALK及ROS1檢查（2A類證據(jù)，II級推薦），更新依據(jù)主要參照NCCN、ESMO及泛亞肺癌推薦。

②另外，指南II及推薦中指出組織標(biāo)本采用免疫組化法檢測PDL1表達(dá)（1類證據(jù)）。推薦證據(jù)為Keynote024及Keynote042試驗(yàn)中，PDL1≥50%（高表達(dá)）的患者使用pembrolizumab（K藥）的一線療效優(yōu)于化療。不過對于二線及以上治療，免疫的療效不依賴于PDL1表達(dá)。

此外，指南添加了注釋，強(qiáng)調(diào)PDL1表達(dá)采用免疫組化法檢測，不同的免疫檢查點(diǎn)抑制劑對應(yīng)不同的PDL1免疫組化抗體。使用不同的檢測抗體和平臺，PDL1陽性的定義存在差異，臨床判讀需謹(jǐn)慎。

總體治療原則為手術(shù)±輔助化療。

①胸腔鏡下的解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)用于1A-1B期的推薦等級提升為I級。

②新增含鉑雙藥方案輔助化療作為IIA-IIB期患者的III級推薦（2B類證據(jù)）。

①指南新增1級推薦化療聯(lián)合放療作為III期不可切除的NSCLC患者（1類證據(jù)），另外在II級推薦中加了單純化療以及靶向治療（限驅(qū)動基因陽性患者）。

②另外，指南新增III級推薦durvalumab（Imfinzi）作為放化療后的鞏固治療（1A類證據(jù)），III期NSCLC免疫最經(jīng)典的用法正式獲得國內(nèi)CSCO指南的推薦。該推薦也是基于PACIFIC大型臨床研究：durvalumab作為鞏固治療成功將中位PFS延長了2倍以上（16.8m vs 5.6m）。

①EGFR突變：

對于一線治療，II級推薦新增厄洛替尼+貝伐珠單抗（2A類證據(jù)）。該推薦是基于一項(xiàng)II期JO25567研究及一項(xiàng)III期NEJ026研究，與單藥厄洛替尼相比，厄洛替尼+貝伐珠單抗一線治療EGFR突變NSCLC的中位PFS分別延長了6.6m（16.4m vs 9.8m）及4.6m（16.9m vs 13.3m）。

對于耐藥后治療，指南新增I級推薦緩慢進(jìn)展患者再次活檢T790M陽性者，用奧希替尼（1類證據(jù)），依據(jù)于AURA3研究（奧希替尼對比化療，PFS延長了5.7m）。對于快速進(jìn)展患者，II級推薦再次檢測T790M陽性者用含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗（2A類證據(jù)）。

對于靶向及含鉑雙藥失敗后治療，新增II級推薦鹽酸安羅替尼治療（2A類證據(jù)），依據(jù)于國內(nèi)ALTER0303研究結(jié)果：安羅替尼三線及以后治療的PFS及OS獲益可以見于EGFR突變亞組患者。

②ALK融合：

一線治療，I級推薦中，阿來替尼為優(yōu)先推薦（1A證據(jù)），依據(jù)于ALEX及ALESIA兩項(xiàng)III期研究，阿來替尼一線治療完勝克唑替尼（PFS：34.8m vs 10.9m，無法評估vs11.1m）。

二線治療指南新增內(nèi)容豐富。

對于無癥狀患者，新增II級推薦一線克唑替尼耐藥后可用阿來替尼或塞瑞替尼（1類證據(jù)）。

對于有癥狀且為顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移患者，I級推薦原TKI+局部治療；阿來替尼或塞瑞替尼。II級推薦含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗+局部治療。

對于有癥狀伴多發(fā)進(jìn)展患者，I級推薦新增一代TKI一線治療失敗后用阿來/塞瑞替尼；二代TKI一線治療或一/二代TKI治療均失敗的后線治療用含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗。II級推薦新增一代TKI一線治療失敗后用含鉑雙藥化療±貝伐珠單抗。

③ROS1融合：

二線治療，分三類人群進(jìn)行方案選擇。對于無癥狀患者，I級推薦無癥狀患者用克唑替尼±局部治療（限CNS/寡轉(zhuǎn)移）（2A證據(jù)）。對于有癥狀且為CNS/寡轉(zhuǎn)移患者，I級推薦克唑替尼+局部治療，II級推薦在舊版指南的化療基礎(chǔ)上新增了局部治療。對于有癥狀伴多發(fā)進(jìn)展，推薦含鉑雙藥±貝伐珠單抗/參加臨床試驗(yàn)。

①一線治療：

新增I級推薦貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗維持治療（1A類及2A類證據(jù)）。對于不適合鉑類化療患者，I級推薦可選吉西他濱+多西他賽；吉西他濱+長春瑞濱。II級推薦中，新增K藥用于PDL1≥50%患者，以及K藥+培美曲賽+鉑類方案。III級推薦中，新增紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗+阿特珠單抗（Tecentriq）。免疫治療逐步進(jìn)階一線治療，但由于藥物可及性及所依賴的部分研究結(jié)果未納入中國人群，因此推薦級別靠后。

②二線治療：

新增I級推薦O藥（nivolumab，Opdivo）為1A類證據(jù)。II級推薦K藥用于PDL1≥50%患者。III級推薦阿特珠單抗治療。

③三線治療：

對于體能較好的患者（PS0-2），新增I級推薦O藥、多西他賽、培美曲賽及安羅替尼。

①一線治療：

II級推薦中，新增了兩項(xiàng)免疫治療：K藥用于PDL1≥50%；K藥+紫杉醇+鉑類。III級推薦加了白蛋白紫杉醇+卡鉑。

②二線及三線治療：

二線治療，I級推薦新增O藥治療。II級、III級推薦新增K藥及阿特珠單抗治療。

三線治療，I級推薦為O藥、多西他賽；II級推薦為安羅替尼。

SCLC指南的更新不多，但是可以看到多個(gè)免疫治療的進(jìn)階開創(chuàng)了新治療格局以及國產(chǎn)研發(fā)藥安羅替尼打破后線治療壁壘。

新增了III級推薦阿特珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑（1A類證據(jù)），免疫治療首次進(jìn)階肺癌指南一線治療。該推薦依賴于IMPOWER133結(jié)果，免疫四藥聯(lián)用的OS及PFS得到了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的延長（12.3m vs 10.3m；5.2m vs 4.3m）。

除了參加臨床試驗(yàn)外，II級推薦也新增安羅替尼及O藥作為后線保底治療，均為2A類證據(jù)。該推薦基于ALTER1202研究中安羅替尼延長了3.4m的PFS，及checkmate032中O藥單藥后線ORR達(dá)到11.9%，OS為5.6m。另外，指南也在注釋中添加了K藥的keynote158結(jié)果，為SCLC后線治療增添方案。

2018版CSCO原發(fā)性肝癌診療指南于2018年9月才發(fā)布不久，所以2019CSCO指南未對其進(jìn)行明顯更新。

1.對于有指征的HCC患者來說，外科治療依然是肝癌治療的主要手段之一。新版《指南》對Ⅰa到Ⅱb期患者，將手術(shù)切除列為1A類推薦；Ⅲa以上則為2A類推薦。

2.中醫(yī)的現(xiàn)代中藥以及辨證論治也在這一次被寫進(jìn)了2019版CSCO肝癌指南中，從而進(jìn)一步體現(xiàn)CSCO指南的中國特色。針對肝功能B級或C級的患者，推薦中藥治療。

3.《指南》中對于肝功能較好的晚期肝癌患者，一線全身治療的推薦以索拉非尼和侖伐替尼為主的靶向藥物或者化療藥物，二線治療則為靶向治療或PD-1單抗?？偠灾?，肝癌的靶向治療基本從一線延續(xù)到二線，甚至三線將來也都是以抗血管生成為主，是一個(gè)持續(xù)抑制血管生成的策略。

4. 不論晚期HCC一線還是二線，對于肝功能Child-Pugh A級或較好的B級患者（≤7分），都推薦奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，而這正是依據(jù)的EACH研究。今后，與單獨(dú)化療相比，化療與靶向治療、免疫治療等的聯(lián)合將會是大勢所趨。

5.HBV病毒復(fù)制陰性者同樣推薦加用抗病毒治療，優(yōu)先使用恩替卡韋或替諾福韋（1A類）；

6.HCV相關(guān)HCC優(yōu)先推薦干擾素聯(lián)合利巴韋林（1B類）

7. 對于腫瘤較大的患者，也可以先使用TACE縮小腫瘤，再進(jìn)行消融治療?？傮w來說，TACE聯(lián)合消融治療療效要優(yōu)于單純的消融治療。

早中期乳腺癌術(shù)前新輔助化療指南推薦了多個(gè)方案，主要按照HER2陽性/陰性，以及HR陽性內(nèi)分泌治療三方面進(jìn)行，具體可看以下圖表。

以下為乳腺癌化療方案簡寫

AC-TH：阿霉素+環(huán)磷酰胺-多西他賽+赫賽汀

AC-P：阿霉素+環(huán)磷酰胺+紫杉醇

AC-T：阿霉素+環(huán)磷酰胺+紫杉醇

TC：多西他賽+環(huán)磷酰胺

AC：阿霉素+環(huán)磷酰胺

TCbH：多西他賽+卡鉑+赫賽汀

TAC：多西他賽+蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺

FAC：氟尿嘧啶+阿霉素+環(huán)磷酰胺

CMF：環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶

FEC-T：氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽

本次指南新增AC-TH+P作為HER2陽性術(shù)后輔助治療，對于HER2陰性患者去掉了CMF方案。

按絕經(jīng)前后，內(nèi)分泌治療的推薦方案如下表紅框所示。

①解救化療：

指南基于IMPASSION130研究對PDL1陽性人群的結(jié)果，提出白蛋白紫杉醇+阿特珠單抗的應(yīng)用前景，該適應(yīng)癥目前前已經(jīng)獲得國外批準(zhǔn)。

另外，指南強(qiáng)化白蛋白紫杉醇再使用，對于以下人群可以考慮：紫杉類藥物新輔助治療有效，紫杉類藥物輔助治療一年以后復(fù)發(fā)，紫杉類藥物解救治療有效后停藥。

最后，指南基于OlympiAD及BG011312L研究，提出奧拉帕利用于BRCA突變HER2陰性及UTD1在既往對紫杉醇/蒽環(huán)類藥物耐藥患者的應(yīng)用。

②HER2陽性的治療：

一線治療中，NH（長春瑞濱+赫賽?。腎級推薦調(diào)整為II級。

二線治療中，T-DM1證據(jù)級別提高（1B→1A），并新增吡咯替尼+卡培他濱方案（II期研究結(jié)果PFS18m，ORR79%）。

新增曲妥珠單抗再使用人群：新輔助治療有效，輔助治療結(jié)束1年后復(fù)發(fā)，解救治療后有效停藥。

③HR陽性的內(nèi)分泌治療：

更新內(nèi)容如下，AI失敗后，新增氟維司群+帕博西尼（1A）是基于PALOMA3研究，與氟維司群單藥相比，PFS延長了5.4m，為9.2m vs3.8m。

另外，西達(dá)本胺+依西美坦在ACE研究治療絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療進(jìn)展的患者，與依西美坦+安慰劑對比，PFS為7.4m vs3.8m。