胸部影像學(xué)在肺部感染性病變的診斷中具有重要的價(jià)值。影像學(xué)診斷是指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的主要依據(jù)之一。不同病原體導(dǎo)致的肺部炎癥既有共性，也有特性。優(yōu)秀的肺科臨床醫(yī)生不但需要具有扎實(shí)的臨床基本技能，還需要具備一雙能夠'看影猜菌'的慧眼，能在獲得確切病原微生物之前對(duì)患者進(jìn)行相對(duì)精準(zhǔn)的治療。

良好的胸部影像學(xué)圖片能提示診斷或明顯縮小診斷范圍，為針對(duì)性治療提供依據(jù)[1]。對(duì)危重病患者一般的床旁胸片對(duì)診斷的敏感性和特異性都不高，胸部CT掃描，特別是高分辨率CT(high resolutionCT，HRCT)能發(fā)現(xiàn)更隱匿的病灶和特征性改變，對(duì)感染和非感染性疾病的鑒別、特殊感染的診斷都具有很高的實(shí)用價(jià)值。已經(jīng)有很多的證據(jù)表明，在粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的患者中，普通胸片正常者，至少有50%以上的患者可在HRCT上發(fā)現(xiàn)感染征象。因此，應(yīng)重視和加強(qiáng)該技術(shù)的臨床應(yīng)用。

在臨床工作中，應(yīng)重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。實(shí)變影是細(xì)菌性肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎重要的影像學(xué)特征，真菌感染特別是曲霉菌肺炎也可以表現(xiàn)為多發(fā)實(shí)變影，特別是近胸膜下的楔形實(shí)變影對(duì)診斷有很高的提示意義。肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌常以肺葉實(shí)變?yōu)樘卣?，也可出現(xiàn)壞死空洞。銅綠假單胞菌毒力往往較弱，多發(fā)生血流感染，肺臟的表現(xiàn)多為多發(fā)性斑片浸潤(rùn)影為主，免疫功能低下者也可出現(xiàn)實(shí)變和空洞形成。鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎多發(fā)生在免疫功能低下者，與免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用和各種侵襲性操作有關(guān)，肺部表現(xiàn)多為多發(fā)性微小膿腫形成和小葉性肺炎為主。嗜肺軍團(tuán)菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)也以大葉實(shí)變和團(tuán)塊、結(jié)節(jié)影為主，多合并感染性休克、腎功能衰竭、低鈉血癥、相對(duì)緩脈、意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)。支原體肺炎多以間質(zhì)性肺炎、小葉中央結(jié)節(jié)('枝芽征')、結(jié)節(jié)影表現(xiàn)為主，部分重癥患者也可發(fā)生大葉實(shí)變樣表現(xiàn)。此外，肺梗死、隱源性機(jī)化性肺炎、骨髓移植后特發(fā)性肺炎綜合征、肺泡出血等等也可表現(xiàn)為多發(fā)性實(shí)變影，應(yīng)牢記的原則是'并非所有肺浸潤(rùn)影都是感染'，特別是正規(guī)抗菌治療效果不好時(shí)應(yīng)注意非感染性疾病的可能^[2]，在感染性疾病中應(yīng)重點(diǎn)鑒別細(xì)菌和曲霉菌感染。

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)/空洞影應(yīng)考慮奴卡菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌、金黃色葡萄球菌等的可能。微結(jié)節(jié)伴有'枝芽征'者應(yīng)重點(diǎn)考慮肺結(jié)核、非典型分枝桿菌、曲霉菌、巨細(xì)胞病毒等感染。彌漫性微結(jié)節(jié)影還應(yīng)想到粟粒性肺結(jié)核和播散性組織胞漿菌感染，兩者鑒別有時(shí)非常困難。金黃色葡萄球菌肺炎早期可以為多發(fā)結(jié)節(jié)影，周圍也可出現(xiàn)'暈輪征'，很難與曲霉菌感染進(jìn)行鑒別，經(jīng)常造成誤診，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，金黃色葡萄球菌感染的特征會(huì)逐漸顯現(xiàn)，比如多發(fā)的氣囊腔出現(xiàn)、氣胸和膿胸發(fā)生等。應(yīng)注意'暈輪征'不是曲霉菌肺炎的特征性表現(xiàn)，很多感染性疾病(如金黃色葡萄菌、念珠菌、隱球菌等)都會(huì)出現(xiàn)該征象，血液系統(tǒng)疾病化療粒細(xì)胞缺乏患者曲霉菌肺炎出現(xiàn)'暈輪征'的概率比較高，而非血液疾病曲霉菌肺炎時(shí)該征象出現(xiàn)的比例并不高。胸膜下的結(jié)節(jié)影多提示栓塞性改變，特別是有深靜脈導(dǎo)管的患者應(yīng)想到細(xì)菌或真菌敗血癥的可能。近年來(lái)，奴卡菌肺炎在免疫功能低下者中發(fā)生率越來(lái)越高^[3]。肺部特征以單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影、實(shí)變影、空洞影為主，多合并胸腔積液，容易引起全身播散，造成腦膿腫和皮膚膿腫。結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌的影像學(xué)表現(xiàn)極不典型，傳統(tǒng)的雙上肺為主、空洞伴周圍播散的結(jié)核征象目前已經(jīng)發(fā)生改變。特別是免疫功能低下人群中結(jié)核或非典型分枝桿菌病多以實(shí)變影為主，很容易誤診為各種細(xì)菌和真菌感染。念珠菌肺炎文獻(xiàn)上報(bào)道極為少見，但一定存在。念珠菌性支氣管炎可以表現(xiàn)為支氣管肺炎的影像特點(diǎn)。血源性念珠菌感染可表現(xiàn)為多發(fā)肺結(jié)節(jié)影，具有菌栓的特征，融合后可以表現(xiàn)為比較大的實(shí)變影。毛霉菌肺炎的突出特點(diǎn)為大的團(tuán)塊影，厚壁空洞形成，累及胸壁和'反暈輪'征。需要與曲霉菌肺炎仔細(xì)進(jìn)行甄別。

磨玻璃影應(yīng)重點(diǎn)考慮耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia，PCP)、巨細(xì)胞病毒肺炎、流感病毒肺炎、藥物性肺損傷、肺水腫、嗜酸粒細(xì)胞肺炎、肺泡出血等。近年來(lái)，數(shù)次甲型流感病毒肺炎的爆發(fā)流行使我們對(duì)病毒性肺炎的臨床特征有了比較深入的了解。大多數(shù)甲型流感病毒肺炎表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣滲出影，也有部分表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)單發(fā)或多發(fā)的實(shí)變影，部分呈典型的肺泡出血性改變。應(yīng)注意在器官移植受者中，雙肺彌漫性間質(zhì)性改變非常常見，實(shí)體器官移植受者在免疫功能重建期最常見的感染為巨細(xì)胞病毒肺炎、PCP和曲霉菌肺炎^[4]，也可見結(jié)核分枝桿菌和奴卡菌感染。其中，病毒性肺炎和PCP經(jīng)常合并存在，兩者鑒別比較困難。除感染性因素外，非感染性因素也非常多見，特別是藥物引起的肺損傷經(jīng)常誤診和漏診，導(dǎo)致過(guò)度藥物治療。影像診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)尋找間質(zhì)損傷的典型征象如小葉間隔的增厚、氣管-支氣管周圍束間質(zhì)增厚、小葉中央間質(zhì)增厚、胸膜下間質(zhì)改變等^[5]。

在臨床實(shí)踐中，影像學(xué)資料是醫(yī)生獲得的最重要的輔助檢查資料，捉住蛛絲馬跡就可抓住重要的診斷線索，結(jié)合病史和其他客觀檢查形成正確的診斷路線，應(yīng)仔細(xì)分析各種影像學(xué)征象，有寬闊的診斷和鑒別診斷思維。還應(yīng)注意的是'同病異影'或'異病同影'會(huì)給臨床醫(yī)生帶來(lái)很大困惑，大量、長(zhǎng)期的實(shí)踐以及臨床-影像-病理/病原的對(duì)照研究是減少誤診或漏診的唯一途徑。

（參考文獻(xiàn)略）