青島市即墨人民醫(yī)院腫瘤二科

2019-4-15

☆一. 胃癌初始治療前分期

表1.初始治療前分期（P7，GAST-2）

解讀表1：NCCN指南在算法中（P7，GAST-2）對(duì)胃癌初始治療前的分期，先粗分3大組患者，如下：

◇1.cTis 或cT1a；

◇2.局部疾病(cM0)；

◇3.轉(zhuǎn)移性疾病 (cM1)。

再細(xì)分7組患者，如下：

◇⑴. cTis 或cT1a，非手術(shù)候選人（表1中之第1組患者）；

◇⑵. cTis 或cT1a，醫(yī)學(xué)上適合（表1中之第2組患者）；

◇⑶. 局部疾病(cM0)，醫(yī)學(xué)上適合,潛在可切除，cT1b（表1中之第3組患者）；

◇⑷. 局部疾病(cM0)，醫(yī)學(xué)上適合,潛在可切除，cT2 或更高, 任何 N（表1中之第4組患者）；

◇⑸. 局部疾病(cM0)，醫(yī)學(xué)上合適,手術(shù)不可切除（表1中之第5組患者）；

◇⑹. 局部疾病(cM0)，非手術(shù)候選人（表1中之第6組患者）；

◇⑺. 轉(zhuǎn)移性疾病 (cM1) （表1中之第7組患者）。

7組患者中除了第1組患者以外，第2組至第7組患者可能病程中都需要放化療。

☆二.病程中可能需要放化療的患者

☆（一）. 初始治療推薦手術(shù)的3組患者（第2組，第3組，第4組）

表2.初始治療推薦手術(shù)的3組患者（P7，GAST-2）

表3.↓（P7，GAST-2）

表4.↓術(shù)后分層（P9，GAST-4）

表5.↓術(shù)后管理（P9，GAST-4）

表6. 術(shù)后管理（P9，GAST-4）

表7. 術(shù)后管理（P9，GAST-4）

表8. 術(shù)后管理（P9，GAST-4）

☆（二）. 初始治療推薦術(shù)前化療或放化療的患者（第4組）

表9. 初始治療推薦術(shù)前化療或放化療的患者（P7，GAST-2）

表10.↓（P8，GAST-3）

解讀表10：第4組患者，即局部疾病(cM0)，醫(yī)學(xué)上適合，潛在可切除，cT2 或更高, 任何 N的患者，初始治療有3種選擇，即手術(shù)；圍手術(shù)期化療；術(shù)前放化療。初始手術(shù)者，術(shù)后治療見(jiàn)表4。表10描述的是后2種情況，即行術(shù)前圍手術(shù)期化療和術(shù)前放化療者。

表11.術(shù)后分層↓（P10，GAST-5）

☆（三）.手術(shù)不可切除，需要“轉(zhuǎn)化治療”的患者（第5組患者）

表12. 手術(shù)不可切除，初始治療需要“轉(zhuǎn)化治療”的患者（第5組患者）（P7，GAST-2）

表13.↓初始治療

解讀表12、表13：NCCN指南在結(jié)直腸癌指南中提到轉(zhuǎn)化治療的概念，但在胃癌指南中，沒(méi)有“轉(zhuǎn)化治療”這個(gè)概念，但是指南推薦的初始治療相當(dāng)于“轉(zhuǎn)化治療”。CSCO胃癌指南有“胃癌轉(zhuǎn)化治療”的概念。

☆（四）.患者不能耐受手術(shù)或能耐受但拒絕手術(shù)患者（第6組患者）

表14. 患者不能耐受手術(shù)或能耐受但拒絕手術(shù)患者（第6組患者）

（P7，GAST-2）

☆（五）.初始治療前分期即為轉(zhuǎn)移性疾病(cM1)患者第7組患者）

表15. 初始治療前分期即為轉(zhuǎn)移性疾病(cM1)患者（第7組患者）（P7，GAST-2）

☆（六）.第2組至第7組患者可能出現(xiàn)的共同歸宿-姑息性放化療

表16.第2組至第7組患者可能出現(xiàn)的共同歸宿-姑息性放化療

（P14，GAST-9）

解讀表16：GAST-9描述的放化療指姑息性放化療，跟術(shù)前或術(shù)后輔助放化療在性質(zhì)上不一樣。

☆三.總結(jié)：

胃癌初始治療前分期，粗分3組患者，細(xì)分7組患者，除了第1組患者，即cTis 或cT1a，非手術(shù)候選人，指南推薦做ER（Endoscopic resection，內(nèi)鏡切除術(shù)）外，其余6組患者病程中可能都需要放化療。胃癌的放化療從性質(zhì)上分3類，即新輔助放化療（術(shù)前放化療），輔助放化療（術(shù)后放化療），姑息性放化療。從治療思路上可以這樣記，術(shù)前放化療，①用于局部疾病(cM0)，醫(yī)學(xué)上適合，潛在可切除，cT2 或更高, 任何 N（表1中之第4組患者），這種情況術(shù)前放化療僅為2B類推薦；因?yàn)橛凶C據(jù)級(jí)別更高的圍手術(shù)期化療（1類推薦，且為首選）供選擇。②用于局部疾病 (cM0)，醫(yī)學(xué)上合適,手術(shù)不可切除（表1中之第5組患者）的轉(zhuǎn)化治療。

術(shù)后輔助放化療用于那些患者？首先從治療思路上，術(shù)后患者分幾種情況，①有腫瘤殘留，如R1、R2切除患者，這種情況是放化療的“金標(biāo)準(zhǔn)”；②可能有腫瘤殘留，如R0切除，這種情況的放化療適應(yīng)證為①pT2,N0伴有高危因素（包括分化差或較高級(jí)別的癌癥、淋巴管血管侵犯、神經(jīng)侵犯或年齡小于50歲或未接受D2淋巴結(jié)清掃的患者）；②pT3, pT4, 任何 N，或 任何pT, N+，且小于D2淋巴結(jié)清掃患者。這2種情況指南都推薦氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱) 化療，然后氟嘧啶為基礎(chǔ)的放化療，然后氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱) 化療，即“三明治式夾心”治療。

姑息性放化療則適用于晚期胃癌患者。

附：CSCO胃癌診療指南對(duì)放化療如何推薦?

2018V1版CSCO胃癌診療指南在下面幾種情況推薦放化療：

◇1. （P39頁(yè)）胃癌整體治療策略

◇2.（P48頁(yè)）可切除胃癌的圍術(shù)期治療，術(shù)后輔助治療

◇3.（P49頁(yè)）新輔助治療

CSCO觀點(diǎn)：

◇1. 可切除胃癌的術(shù)后輔助治療，對(duì)于可切除胃癌，根治術(shù)后放化療Ⅲ期臨床研究在東西方獲得了不同的結(jié)論。專家委員會(huì)建議對(duì)于各種原因?qū)е率中g(shù)未能達(dá)到 D2 標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者，以及具有局部復(fù)發(fā)高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高、切除安全距離不足等）者，術(shù)后以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或卡培他濱聯(lián)合順鉑的同步放化療可作為治療推薦。

對(duì)于手術(shù)未能達(dá)到 R0 切除者（非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因素），推薦進(jìn)行術(shù)后放化療或 MDT 討論決定治療方案。

◇2. 進(jìn)展期胃癌術(shù)前治療及圍術(shù)期化療，新輔助放化療＋手術(shù)＋輔助化療模式在食管胃結(jié)合部腺癌的研究中獲得成功，但對(duì)于其他原發(fā)部位胃癌的治療效果，特別是對(duì)比圍術(shù)期化療模式的優(yōu)勢(shì)，尚有待正在開(kāi)展的Ⅲ期臨床研究證據(jù)。德國(guó)針對(duì)低位食管和賁門腺癌術(shù)前放化療的Ⅲ期臨床研究（POET研究）的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步表明：

術(shù)前放化療相比術(shù)前化療具有減少區(qū)域局部復(fù)發(fā)和傾向于延長(zhǎng)生存優(yōu)勢(shì)。美國(guó) RTOG-9904 多中心Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示局部晚期胃癌術(shù)前放化療取得了良好的療效。因此，D2 手術(shù)基礎(chǔ)的新輔助放化療目前推薦的適應(yīng)證為Ⅲ期食管胃結(jié)合部癌，對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌，術(shù)前放化療可以作為臨床研究開(kāi)展。同步化療方案為：紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶類或鉑類、氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類。目前，國(guó)際多中心 TOPGEAR 研究和中山大學(xué) 5010 多中心研究（NCT01815853）正在對(duì)胃癌術(shù)前放化療展開(kāi)積極探索。

對(duì)于經(jīng)過(guò)新輔助化療后手術(shù)未能達(dá)到 R0 切除者（非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移因素），可推薦進(jìn)行術(shù)后放化療或MDT 討論決定進(jìn)一步治療方案，若術(shù)前已經(jīng)行放化療，建議 MDT 討論決定進(jìn)一步治療方案或進(jìn)行姑息治療。

◇4.（P56頁(yè)）不可手術(shù)切除胃癌的綜合治療

CSCO觀點(diǎn)：（P58頁(yè)）

◇b. 對(duì)于局部腫瘤不可切除且一般情況較好的患者，如果腫瘤尚局限，經(jīng)放療科醫(yī)生評(píng)估，可進(jìn)行放療者，建議先行同步放化療。研究證實(shí)同步放化療在腫瘤降期率和病理緩解率等方面療效均優(yōu)于單純化療或單純放療。對(duì)于此部分患者，應(yīng)力爭(zhēng)借助放療的局部腫瘤控制作用延長(zhǎng)患者生存，其中少部分對(duì)放化療比較敏感的患者，若腫瘤退縮較好，可請(qǐng)外科再次評(píng)估手術(shù)的可能性，爭(zhēng)取根治性切除。部分文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于可耐受手術(shù)的、一般情況較好的局部晚期胃癌患者，無(wú)論是根治性還是姑息性切除，可帶來(lái)生存受益。

◇c. 對(duì)于因局部腫瘤或淋巴結(jié)侵犯范圍過(guò)于廣泛，經(jīng)放療科醫(yī)生評(píng)估，放療靶區(qū)過(guò)大可能導(dǎo)致患者無(wú)法耐受同步放化療的情況，可行化療或單純放療（不可耐受同步放化療者）。化療或放療后再經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，少數(shù)對(duì)化療敏感的患者可行手術(shù)切除，若腫瘤仍無(wú)法切除，可考慮化療序貫放療或同步放化療，放療結(jié)束后再請(qǐng)外科評(píng)估手術(shù)可能性。

◇d. 采用化療序貫放療或同步放化療，由放療科醫(yī)生綜合患者身體狀況和放療照射范圍大小進(jìn)行綜合評(píng)估。通常來(lái)講，同步放化療療效優(yōu)于單純放療，因此，僅在患者無(wú)法耐受同步放化療時(shí)選擇單純放療。但化療后的患者對(duì)放療耐受性變差，聯(lián)合雙藥的同步放化療方案可能會(huì)降低放療完成率，此時(shí)，可考慮單藥氟尿嘧啶類藥物的同步放化療方案。

◇5.（P80頁(yè)）初診Ⅳ期單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌的治療