腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）在腫瘤免疫治療中是一重要概念，是指聚集在腫瘤病灶區(qū)域內的淋巴細胞。既往研究在多種實體瘤中對TILs水平進行評估，結果顯示，TILs具有潛在的療效評估和預后價值。對于乳腺癌，也有研究顯示出相似結論，從分型上來說，三陰性乳腺癌的TILs水平更高，HER-2陽性乳腺癌次之，激素受體陽性/HER-2陰性型TILs水平相對最低[2]。而在同型乳腺癌中，高TILs水平提示預后較好，對各種治療的反應也更好[1, 3, 4]。CLEOPATRA研究使用曲妥珠單抗聯(lián)合多西他賽作為轉移性HER-2陽性乳腺癌患者的一線治療，并與加帕妥珠單抗或安慰劑的治療效果進行對比，結果顯示，腫瘤基質的TILs水平每增加10%與更長的總生存（OS）期相關[5]。

此外，探究TILs水平在乳腺癌新輔助化療后的療效預測作用也是近年研究熱點[6]。各類研究顯示，與免疫功能低下、免疫細胞浸潤少的乳腺癌相比，免疫細胞浸潤豐富的乳腺癌病理完全緩解（pCR）率明顯較高，生存獲益也更明顯[4, 7, 8]。

在正常情況下，免疫系統(tǒng)最終產生的影響由細胞分布和整體免疫環(huán)境所決定，免疫系統(tǒng)在激活因素和抑制因素的雙重作用下達到平衡。而腫瘤的發(fā)生會打亂這一平衡，最后往往是免疫抑制占主導，導致腫瘤的逃逸和進展。

在乳腺癌病灶中，免疫細胞的組成以T淋巴細胞為主（70%-80%），其次是B淋巴細胞（10%-20%）、巨噬細胞（5%-10%）、自然殺傷細胞（NK細胞）（<5%）以及呈遞抗原的樹突狀細胞[4, 9]。以上各類細胞又有不同的亞類，它們共同參與復雜免疫系統(tǒng)的組成，使得腫瘤微環(huán)境中的免疫狀態(tài)在免疫激活和免疫抑制兩方面動態(tài)轉換。免疫編輯假說解釋了免疫系統(tǒng)控制腫瘤生長和塑造腫瘤免疫原性的過程。假說認為，局部免疫反應在腫瘤進展中起著雙重作用。一方面，它可以通過免疫介導的細胞死亡殺傷腫瘤細胞，導致腫瘤完全清除或者生長速率減慢；而免疫編輯則是對存活的腫瘤細胞進行選擇的過程，這部分具有最少免疫原性的細胞逃脫免疫系統(tǒng)的識別和殺傷后可以逐漸生長擴散，形成了促進腫瘤生長的炎性環(huán)境，進一步促進腫瘤進展[4, 10]。

腫瘤發(fā)生后，腫瘤-免疫循環(huán)也可以解釋腫瘤與宿主間的相互作用。首先，各種因素導致腫瘤細胞死亡，釋放相關抗原，這一過程被稱為免疫原性細胞死亡（immunogenic cell death）?？乖蔬f細胞如樹突狀細胞向免疫功能細胞呈遞這些抗原，導致T細胞等在淋巴組織內啟動和活化。此后，細胞毒性T淋巴細胞（CTL）進入血流，遷移并滲透到腫瘤微環(huán)境中，在腫瘤微環(huán)境中識別腫瘤特異性抗原，與其結合并最終殺死腫瘤細胞。免疫治療的最終目的就是使這一循環(huán)持續(xù)下去，最終導致腫瘤細胞的大量死亡，從而起到臨床治療作用[11]。

免疫檢查點作為免疫系統(tǒng)的保護性效應分子，生理狀態(tài)下可以避免炎癥引起的T細胞過度活化，以保持自身的免疫耐受性[12]。腫瘤細胞通常會過度表達免疫檢查點分子，抑制宿主的免疫應答，逃避免疫監(jiān)視和攻擊。通過阻斷免疫檢查點，重新恢復宿主免疫活性，殺傷腫瘤細胞，是乳腺癌免疫治療中研究最多的領域。

2.1.1.  PD-1/PD-L1抑制劑

正常情況下，程序性死亡因子1（PD-1）在體內多種免疫細胞上都有表達，包括活化的T細胞、B細胞、NK細胞、活化的單核細胞、樹突狀細胞等，通過與程序性死亡配體（PD-L1）的結合，在限制自身免疫方面發(fā)揮重要作用[13]。乳腺癌也表達PD-L1，且三陰性乳腺癌較其他亞型表達程度更高，約有20%～30%表達PD-L1[14, 15]。在乳腺癌中，PD-L1與T細胞上的PD-1結合，抑制腫瘤微環(huán)境中的適應性免疫反應，從而使腫瘤細胞逃逸免疫細胞的殺傷作用。抑制PD-1/PD-L1通路，逆轉免疫抑制的腫瘤微環(huán)境，重新激活免疫系統(tǒng)，已經成為多種實體瘤的治療策略之一[16]。

值得注意的是，雖然經典理論認為腫瘤細胞表達PD-L1介導免疫逃逸是發(fā)揮PD-1/PD-L1通路的主要機制，但多項研究表明，三陰性乳腺癌患者PD-L1的表達主要在腫瘤浸潤免疫細胞上，而非直接表達在腫瘤細胞上[4, 14]。因此，PD-1/PD-L1抑制劑在乳腺癌治療中的作用機制還需進一步探索。

表1  PD-1/PD-L1抑制劑用于三陰性乳腺癌治療

迄今為止，已有多項針對PD-1/PD-L1抑制劑用于乳腺癌治療的研究報道。

a）PD-1/PD-L1抑制劑用于三陰性乳腺癌

KEYNOTE-012研究中共納入27位PD-L1陽性的晚期三陰性乳腺癌患者，這些患者此前因轉移性疾病接受過2～9線不等的治療。在接受PD-1抑制劑帕博利珠單抗治療后，總緩解率（ORR）為18.5%，在37.5%的患者中觀察到了腫瘤體積縮小，臨床獲益率（CBR）為25.9%。患者6個月的無進展生存（PFS）率為24.4％，中位OS超過11個月。此外，PD-L1表達程度越高，治療應答越明顯（P =0.028）[15]。另一項JAVELIN研究對單藥Avelumab的治療效果進行了評估，研究共納入168位局部進展或晚期乳腺癌患者，其中三陰性乳腺癌58例。最終三陰性亞組ORR為5.2%，45.7%的患者觀察到腫瘤體積縮小。總體人群中共13.7%的患者出現(xiàn)3級以上治療相關不良事件，包括2例治療相關死亡。該研究也觀察到了PD-L1陽性患者在治療反應上的獲益，PD-L1陽性組（腫瘤相關免疫細胞PD-L1表達≥ 10%）治療反應率為16.7%，而PD-L1陰性組治療反應率為1.6%[17]。

Schmid等人的研究是迄今為止針對三陰性乳腺癌患者樣本量最大的研究，共115位局部進展或晚期三陰性乳腺癌患者接受單藥Atezolizumab治療[18]。中期結果顯示，按照RECIST標準ORR為10%，而根據(jù)改良RECIST標準ORR為13%。此外研究數(shù)據(jù)還表明，使用Atezolizumab作為一線治療的患者應答率更高（11% vs 26%）。

聯(lián)合治療可能會增加患者獲益比例。一項用于評估艾日布林與帕博利珠單抗聯(lián)合用藥的單臂研究，其中期結果顯示，106名可評估患者中ORR為33%[19]。IMPASIION 130的Ⅲ期臨床試驗結果使得晚期三陰性乳腺癌患者免疫治療受到矚目，研究分別納入451位患者行Atezolizumab 白蛋白紫杉醇聯(lián)合治療或安慰劑 白蛋白紫杉醇治療，最終在ITT人群和PD-L1陽性人群均觀察到了PFS的顯著獲益，ITT人群PFS從5.5個月延長到7.2個月（p=0.0025），PD-L1陽性人群PFS從5.0個月延長到7.5個月（P<0.01）；在PD-L1陽性人群中，OS也有明顯改善，從15.5個月延長到了25.0個月[20]。

b）PD-1/PD-L1抑制劑用于非三陰性乳腺癌

在JAVELIN試驗中，可以觀察到PD-L1抑制劑avelumab在非三陰性乳腺癌亞組的療效[17]。110位非三陰性乳腺癌患者中，僅有1位達到CR，1位達到PR，總體反應率為1.8%，臨床獲益率為26.4%。

對于HER-2陽性乳腺癌患者，臨床前研究結果表明，抗PD-1抗體可以提高抗HER-2的治療效果，提示免疫治療和抗HER-2靶向治療聯(lián)合的可能性[21]。臨床試驗NCT02605915、NCT02924883擬招募局部進展或轉移的晚期乳腺癌患者，探究PD-1抑制劑atezolizumab和抗HER-2聯(lián)合治療的效果及安全性[11]。KEYNOTE-028試驗則評估了帕博利珠單抗在ER陽性/HER-2陰性且PD-L1陽性乳腺癌患者的療效[22]，共24位患者接受了帕博利珠單抗治療，中期結果顯示，總體反應率為12%，臨床獲益率為20%。安全性方面也是可接受的，1～2級不良反應常見，包括關節(jié)痛、疲勞、肌痛和惡心等，僅4%的患者出現(xiàn)了3級以上的不良反應，無治療相關死亡發(fā)生。

2.1.1. CTLA-4抑制劑

細胞毒性T淋巴細胞相關抗原（CTLA-4）是T細胞表面的一種跨膜受體，在T細胞活化的初期階段阻止?jié)撛诘淖陨矸磻?/span>T細胞，參與免疫反應的負性調節(jié)。CTLA-4抑制劑在乳腺癌免疫治療中的應用較少，仍處于初期探索階段[23]。在一項Ⅰ期臨床試驗中，Vonderheide等人評估了26例激素受體陽性的晚期乳腺癌患者使用CTLA-4抑制劑Tremelimumab聯(lián)合依西美坦的藥代動力學、療效及安全性[24]。結果表明，兩種藥物之間未觀察到藥物動力學相互作用，大多數(shù)與治療相關的不良事件為輕中度，11例患者觀察到了持續(xù)12周以上的疾病穩(wěn)定期。McArthur等人納入19例擬行乳房全切術的乳腺癌患者，研究在術前接受冷凍消融術和/或CTLA-4抑制劑伊匹木單抗治療的效果，結果提示單藥使用伊匹木單抗或聯(lián)合冷凍消融術都是安全、可耐受的，不會造成延期手術，且具有誘導和協(xié)同抗腫瘤免疫的作用[25]。

基于TILs對乳腺癌預后及治療效果的影響，提高TILs水平成為免疫治療的另一潛在方式，而以腫瘤特異性抗原為靶點的疫苗則可以產生針對腫瘤的T細胞。目前，對于乳腺癌治療性疫苗存在多種靶點，包括HER-2、sialyl-Tn-KLH、MUC1、端粒酶、生存素、乳腺球蛋白、p53突變等等[26]。其中，HER-2肽疫苗和sialyl-Tn-KLH疫苗雖然在早期臨床試驗中表現(xiàn)出了較好的抗腫瘤活性，卻未達到隨機研究的主要臨床終點。

HER-2抗原肽E75是來源于HER-2蛋白胞外結構域的HLA-A2/A3限制性多肽，可以有效刺激E75特異性細胞毒性T淋巴細胞的擴增，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。Mittendorf等人對E75疫苗的研究結果顯示，五年DFS在疫苗接種組和對照組分別為89.7%和80.2%（P=0.08）[27]，無統(tǒng)計學差異。在對sialyl-Tn-KLH疫苗的Ⅲ期試驗中，疫苗接種組和對照組的TTP分別為3.4個月和3.0個月，平均生存時間分別為23.1個月和22.3個月，均未觀察到明顯獲益[28]。

對乳腺癌治療性疫苗的研究仍在探索中，將疫苗與PD-1/PD-L1抗體結合或采用分子定義的二代疫苗則可能有著潛在治療效果，尚須未來進一步研究驗證。

嵌合抗原受體(CAR) 能引導T細胞識別腫瘤細胞過度表達或僅在腫瘤細胞上表達的抗原，CAR修飾的T細胞治療在白血病、黑色素瘤、膠質瘤等腫瘤中取得了令人欣喜的治療效果，其在乳腺癌領域的應用也是一種新的免疫治療策略。一項對晚期HER-2過表達腫瘤的研究表明，將接種疫苗后，由外周血單核細胞產生的自體HER-2特異性多克隆T細胞過繼回輸是安全的，且有一定的抗腫瘤作用[29]。但細胞來源有限、觸發(fā)靶外毒性效應等問題仍是限制這一技術發(fā)展的原因，也提示需要新CAR靶點和新的整合方式提高擴增效率、減少不良反應的發(fā)生。

乳腺癌患者的免疫治療具有不同于傳統(tǒng)治療策略的特點，認識這些非常規(guī)反應模式可以進一步優(yōu)化乳腺癌免疫治療的現(xiàn)狀，為未來研究提供方向。

免疫治療在乳腺癌患者中有特殊的應答模式。雖然各種免疫治療都可以誘導抗腫瘤反應，且能被傳統(tǒng)標準（如RECIST標準）檢測到，但免疫治療通常表現(xiàn)出延遲反應，即在治療開始后數(shù)月后才發(fā)生應答[1]。一旦產生應答，即使免疫治療因嚴重不良反應或其他原因中斷，客觀臨床反應也會持續(xù)較長時間。KEYNOTE-012研究亞組分析中，達到反應的中位時間是17.9周，SD患者反應時間持續(xù)17周，三位PD患者分別獲得長達24.1、24.7、47.3周的應答[15]。JAVELIN研究中，患者中位應答持續(xù)時間為28.7周[17]；Schmid等人的研究中，中位應答時間為21.1個月。有學者認為免疫治療的持久應答源于免疫激活后的記憶性，這一特點也提示乳腺癌患者在免疫治療上的獲益也許遠不及現(xiàn)狀，需要更多研究探索最佳用藥方案，以期進一步改善患者預后。

不同腫瘤類型之間的免疫原性和誘導免疫反應的能力存在很大差別。黑色素瘤、腎細胞癌、肺癌等免疫原性較強的腫瘤在免疫治療上為“熱腫瘤”，單一的免疫檢查點抑制劑對這些腫瘤的治療效果較好。而對于乳腺癌患者來說，即使三陰性乳腺癌免疫原性相對較強，但仍屬于TILs浸潤少、免疫標志物表達低的“冷腫瘤”，往往不能通過單藥免疫治療獲得有效的抗腫瘤免疫應答[11, 26, 30]。因此，通過免疫治療和其他治療聯(lián)合，將“冷腫瘤”轉化成“熱腫瘤”，是乳腺癌患者免疫治療的新方向。

乳腺癌傳統(tǒng)治療方式可以影響免疫系統(tǒng)，與免疫治療產生協(xié)同作用?；熆纱龠M腫瘤抗原釋放，激活免疫循環(huán)，增強針對免疫檢查點抑制的抗腫瘤反應。化療還可以通過抑制免疫負性調節(jié)細胞（例如髓源抑制細胞等）間接刺激抗癌免疫效應[4]。不同種類的化療藥物可能存在不同的機制影響免疫系統(tǒng)：紫杉醇類藥物可以額外激活Toll樣受體活性并增強樹突細胞活性[31]，還可以誘導腫瘤分泌干擾素并激活T細胞；蒽環(huán)類藥物也可以增強樹突狀細胞的功能；吉西他濱能減少髓源性抑制細胞的數(shù)量，從而抑制T細胞的功能[32]。

放療也可以和免疫治療產生協(xié)同作用。給予乳腺癌患者標準劑量和模式的放射治療，可以誘導腫瘤細胞發(fā)生免疫原性細胞死亡[23, 33]。免疫原性細胞死亡后釋放損傷相關的分子模式，如ATP、HMGB1、鈣網蛋白等，這些信號會啟動信號下游一系列免疫激活[34]。還有研究顯示，放療可增加Ⅰ型細胞因子的分泌，上調免疫細胞上粘附分子的表達，增強腫瘤細胞表面MHCⅠ類分子的表達。上述修飾作用使抗原呈遞細胞在腫瘤區(qū)域聚集并刺激抗原特異性T細胞的產生，從而促進免疫[32, 35]。

隨著對乳腺癌傳統(tǒng)藥物免疫機制的深入了解，將傳統(tǒng)藥物與免疫治療聯(lián)合使用將是未來乳腺癌免疫治療的趨勢。

免疫治療初期出現(xiàn)原可測量病灶的增大或者出現(xiàn)新病灶，但臨床病情不惡化，一段時間后病灶縮小的現(xiàn)象被成為假性進展（pseudo-progression）。以往研究數(shù)據(jù)表明，使用免疫檢查點抑制劑后有2.8%～15.8%的腫瘤患者會出現(xiàn)假性進展[36]，對于乳腺癌患者，Schmid等人的中期結果顯示3%的患者在治療后出現(xiàn)假性進展。假性進展實質上是治療前期病灶中免疫細胞的浸潤，和免疫治療起效前期免疫細胞的招募和聚集有關，病理上表現(xiàn)為腫瘤周圍免疫細胞的浸潤、水腫和壞死。

與假性進展對應，免疫治療過程中還可能出現(xiàn)異常的與預期不符的病灶增大，腫瘤生長速率異常加快，被稱為過度進展（hyperprogression phenomenon）。高齡、接受過放療、EGFR和MDM2基因突變可能與發(fā)生過度進展有關[36, 37]。乳腺癌免疫治療中尚未有此現(xiàn)象報道，但免疫治療中這種特殊的應答模式應該引起研究者的注意，對其機制的探討也將指導免疫治療的優(yōu)化。

探究免疫標志物對預后和治療反應方面的價值具有重要臨床意義。KEYNOTE-012和JAVELIN研究均提示PD-L1陽性患者更可能對免疫治療產生應答[15,17]，IMPASSION 130研究則直接觀察到PD-L1陽性患者在PFS和OS上的明顯獲益[20]。IMPASSION 130研究在2018年圣安東尼奧(SABCS)乳腺癌大會上報道了第二階段研究結果，提示腫瘤相關免疫細胞表達PD-L1是Atezolizumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療獲益的預測因子，但未檢測到其他常見免疫標志物如CD8 、TILs、腫瘤細胞PD-L1等和治療間的關系。

篩選具有預測作用的免疫標志物可以更精確地指導乳腺癌患者的免疫治療。但是，目前對于檢測PD-L1表達的方法學問題尚未有統(tǒng)一的標準，多篇相關研究采用了不同的陽性標準截斷值[4, 15, 17, 20]，PD-L1的IHC標準化檢測方法也尚未統(tǒng)一。還有研究者提出，測定PD-L1的mRNA也是較穩(wěn)定且有優(yōu)勢的方法，且發(fā)現(xiàn)乳腺癌PD-L1的mRNA高表達與局部TILs浸潤增加和較長的無復發(fā)生存顯著相關。但mRNA的測定結果與IHC之間仍存在一些差異，對于測定PD-L1 mRNA的臨床應用，仍須更大樣本以及在其他類型腫瘤中進一步驗證[4]。