作者丨何金山

來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

高鉀血癥為臨床常見情況，尤其在合并腎臟疾病患者當(dāng)中，高鉀血癥可引起一系列心電圖改變（圖1）：

臨床實(shí)際中，高鉀血癥心電圖表現(xiàn)比上述的典型變化復(fù)雜得多，是一個(gè)狡猾的“偽裝者”，可以“模擬”并干擾諸多臨床情況的判斷。

而起搏器在臨床應(yīng)用廣泛，是病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失?；颊叩闹匾委煼椒?，起搏器工作后也會(huì)對(duì)心電圖產(chǎn)生影響。

當(dāng)高鉀血癥和起搏器遇到一起，又會(huì)演繹出什么樣的故事呢？

患者為60歲男性，腎移植術(shù)后，慢性腎功能不全，慢性腎臟?。–KD）5期，維持性血液透析，因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入起搏器。

近1周出現(xiàn)腹瀉、進(jìn)行性呼吸困難而就診，患者否認(rèn)胸痛、心悸和意識(shí)喪失等癥狀。

圖2：患者入院心電圖，可見起搏器信號(hào)，QRS波明顯增寬，類似正弦曲線

看到患者的入院心電圖（圖2），我們會(huì)有諸多的疑問：

▌問題1：如此寬大畸形的QRS波，背后的心律是什么？

▌問題2：是竇律還是室性逸搏？起搏器產(chǎn)生的心電圖有這么寬嗎？

▌問題3：目前起搏器的起搏器功能是否正常？

▌問題4：為什么起搏器信號(hào)出現(xiàn)后延遲50-200 ms才出現(xiàn)QRS波？

▌問題5：增寬的QRS波會(huì)是室性逸搏心律嗎？

帶著這些對(duì)心電圖的疑問，再關(guān)注下患者目前的臨床狀態(tài)：CKD 5期維持性血液透析，現(xiàn)在出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥、伴肺水腫、呼吸困難癥狀明顯。

顯然，需要進(jìn)行血液透析治療。一方面需要把血鉀降低至安全范圍，另一方面則需解決體內(nèi)水負(fù)荷過多的問題。

當(dāng)血液透析后患者血鉀降至4.5 mmol/L，心電圖也發(fā)生了明顯的改善（圖3）。

圖3：透析后患者血鉀降至4.5 mmol/L，雖QRS波仍增寬，但相比入院，明顯改善

此時(shí)再來看圖2心電圖中的問題：

可以由起搏器工作引起，可以由本身存在的傳導(dǎo)阻滯或心肌病變引起，但單獨(dú)這些因素導(dǎo)致如此寬的QRS波（300 ms）并不常見。

最重要的是，患者血鉀9.0 mmol/L，而嚴(yán)重高鉀可造成QRS波顯著增寬，這一因素不能忽視。透析后血鉀降至正常范圍，QRS波較前變窄，也驗(yàn)證了高鉀是導(dǎo)致圖2 QRS波顯著增寬的重要因素。

而在血鉀恢復(fù)正常范圍后，QRS波寬度仍在200 ms左右（圖3），也說明起搏器起搏和心肌病變同樣參與了QRS波增寬。

首先，這并不是起搏器功能出現(xiàn)了問題，畢竟每個(gè)起搏器信號(hào)后面都跟隨了QRS波，雖然要有個(gè)80-120 ms的延遲。正常起搏器信號(hào)出現(xiàn)后40ms內(nèi)即應(yīng)該出現(xiàn)QRS波，此間期的延長(zhǎng)說明起搏器信號(hào)出現(xiàn)至心室除極之間的時(shí)間延遲了。

這可能由于心肌和起搏器接觸部位發(fā)生了壞死或纖維化引起，也可能由于應(yīng)用胺碘酮后引起，當(dāng)然，也可由高鉀血癥引起，而該患者在血鉀恢復(fù)正常后，此延遲間期消失，說明高血鉀血癥在這一過程中起到了最大的作用。

這是個(gè)比較難以回答的問題，因?yàn)樵谛碾妶D上看不到任何的P波，V1導(dǎo)聯(lián)藍(lán)色箭頭標(biāo)識(shí)了心房起搏信號(hào)，但其后并未見跟隨的P波，如果起搏器功能正常，說明心房發(fā)生了嚴(yán)重的纖維化，抑或高鉀血癥存在，使得心房難以除極。

在血鉀恢復(fù)正常后，除V1和V2導(dǎo)聯(lián)可看到幾個(gè)“疑似”P波外，其他導(dǎo)聯(lián)P波仍不可見，結(jié)合其既往病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病史，目前房顫的可能性比較大。