作者丨兒科蠟筆小新  廣州市婦女兒童醫(yī)療中心

來源丨醫(yī)學界兒科頻道

小易（化名），8歲的小男孩，家中獨苗，十分受寵。小朋友也沒辜負家人的期盼，據(jù)說在學校讀書還不錯。40天前，學校寒假典禮，作為優(yōu)秀的學生代表，他也獲獎了。

但，故事也正是從頒獎典禮「開始」。

領獎時，小男孩出現(xiàn)雙手、雙腳僵硬，隨后倒地。據(jù)悉，倒地時人還是清楚的，持續(xù)約5分鐘后才自己慢慢緩過來。緩解后運動正常，但是情緒激動時又會再次出現(xiàn)雙手、雙腳僵硬，每次持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，有時候伴有嘔吐。

那么問題來了：

當?shù)蒯t(yī)院考慮為“積食”，予靜脈輸液治療2天后好轉。

半個月前，小易出現(xiàn)容易疲憊、乏力，自覺心跳快，并時有心悸，有時候行走姿勢還比較怪異。

患兒到當?shù)刂行尼t(yī)院查腦電圖示輕度異常腦電圖，頭顱磁共振（MR）檢查提示橋腦、延髓和頸髓異常信號，考慮炎癥病變。

到某中心醫(yī)院住院治療，測量血壓偏高（具體不詳，家屬訴收縮壓170mmHg左右）。查電解質示血鈉、血鉀、血氯低，臟器生化大致正常；腹部CT平掃及增強見左腎增大，雙側腎上腺未見明顯異常，甲狀腺彩超正常。

當?shù)卦\斷考慮“1.延髓、橋腦、頸髓病變查因：顱內感染？免疫性腦炎？2.高血壓性心臟病3.腎炎綜合征4.嚴重低血鉀、低血鈉、低血氯、低血鈣”，給予人免疫球蛋白（2g/kg）、補液、糾正電解質紊亂，硝苯地平及卡托普利降血壓等治療。

患兒表現(xiàn)涉及心、腦、腎、肢體、心血管及內分泌電解質紊亂，是什么疾病可以同時累及全身多系統(tǒng)、多器官呢？考慮到病情復雜，進一步轉至廣州某中心急診科。

急診科查血氣提示代謝性堿中毒、嚴重低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥；心電圖示竇性心動過速、左室高電壓；腹部B超：左腎增大，腎盂分離，腎衰聲像圖改變。肝、膽、脾、胰未見明顯異常。右腎未見明顯異常。心臟彩超：左室壁增厚。由于患兒出現(xiàn)嚴重的電解質紊亂，請內分泌科會診，考慮巴特綜合征（待查）收入院。

入院后查內分泌激素高血壓四項腎素、血管緊張素和醛固酮均分泌升高，考慮RAAS系統(tǒng)亢進，腎上腺四項、ACTH、甲狀腺功能、甲狀旁腺素均正常。進一步詢問病史得知，患兒近2年有多飲多尿，夜間飲水1~2次/晚，夜尿1~2次/晚。根據(jù)對患兒的飲水量估測，初步判斷存在尿崩癥。巴特綜合征可以解釋患兒出現(xiàn)嚴重低鉀血癥、代謝性堿中毒、繼發(fā)腎小管損傷及尿崩癥等情況。而低鉀血癥可以引起四肢麻木、僵硬，肌無力、疲憊和乏力等情況，從而出現(xiàn)倒地。

但是，巴特綜合征通常有個特點：無高血壓及水腫且對外源性血管緊張素II無反應；而且巴特綜合征也解釋不了腦脊髓多發(fā)異常信號。因此，內分泌科斷定患兒的疾病不能用巴特綜合征解釋，鑒于頭顱MR提示多發(fā)異常信號，轉至神經科進一步治療。

那么，患兒出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官功能障礙，有沒有哪一種神經系統(tǒng)疾患可以解釋呢？

神經科予查腦脊液常規(guī)、生化：白細胞1.0×10^6/L、蛋白1.03g/L，涂片、病原學、培養(yǎng)陰性；神經免疫：自免腦抗體及寡克隆抗體（血、腦脊液）、自身免疫性周圍神經病、中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測陰性。

患兒顱內多發(fā)異常信號，ADEM可以解釋患兒出現(xiàn)四肢僵硬、倒地、姿勢異常等神經系統(tǒng)表現(xiàn)。ADEM累及腦干，可導致植物神經功能紊亂，進而引起高血壓、電解質紊亂，同時可能損傷心臟和腎臟等臟器，表現(xiàn)為心動過速、心慌心悸。似乎ADEM可以解釋患兒出現(xiàn)的大部分臨床表現(xiàn)。

神經科考慮患兒可能為腦脊髓炎，予糾正電解質、甲強龍沖擊等治療5天。

期間曾有一個小插曲，一線醫(yī)生給患兒多次測量血壓無法測及，上級醫(yī)生手動血壓計加壓至超過250mmHg仍無法測及血壓。予心電監(jiān)護及電子血壓監(jiān)測，治療期間監(jiān)測血壓為93-132/60-90mmHg。

經過積極治療，患兒的臨床表現(xiàn)并沒有好轉，反而出現(xiàn)雙眼不能視物，伴肢體末端肌張力增高，隨后出現(xiàn)失神，意識不清，呼之不應，持續(xù)約1分鐘，予咪達唑侖靜推后癥狀緩解。

治療第6天，患兒出現(xiàn)胸悶、心悸、頸部疼痛，多飲多尿較前加重，一天飲水量及尿量高達7000ml，內環(huán)境紊亂難以糾正?？紤]病情危重，請PICU會診，轉PICU進一步治療。

轉入PICU時，患兒神志清晰，對答如流，無頭暈、頭痛、嘔吐，眼底檢查可見眼底血管迂曲、視乳頭輕度水腫，時有心悸，予心電監(jiān)護、開放中心靜脈及有創(chuàng)血壓監(jiān)測，監(jiān)護儀顯示如下：

圖一：患兒轉入PICU后，心電監(jiān)護示患兒血壓明顯增高。

事實上，監(jiān)護儀顯示患兒血壓波動于280-240/220-180mmHg之間。

那么，問題來了，患兒為何出現(xiàn)如此高的血壓？

有醫(yī)生提出，可能為急性腦脊髓炎累及腦干心血管中樞，引起惡性高血壓；且恰好這種腦脊髓炎又對丙球激素效果不好，才出現(xiàn)這種惡性高血壓，即神經源性高血壓。

一般認為，調節(jié)血壓的終末器官（腎臟、心臟和阻力血管），調節(jié)血容量、心輸出量和周圍血管阻力，最后決定血壓的高低。

但是，中樞神經系統(tǒng)可通過丘腦下部、垂體的激素以及交感和副交感神經支配、參與調節(jié)此過程，在血壓的調節(jié)和高血壓形成過程中起重要作用，而由于此過程的異常所產生的高血壓，稱之為神經源性高血壓（neurogenic hypertension）。

其特點是血壓難以控制，服用多種降壓藥物控制效果并不理想，部分患者往往伴有三叉神經疼痛、面肌抽搐、耳鳴、眩暈等癥狀。如果有此類情形的一種或幾種，則應高度懷疑神經源性高血壓的可能。

那么，患兒是神經源性高血壓嗎？

我們知道，顱腔是一個相對密閉的骨性球形體腔隙，顱內的三種內容物包括腦組織、血和腦脊液，其中任意一種組分增加，都會導致其他一種或兩種組分下降，導致顱內壓增高。腦灌注壓（CPP）=平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）。

人體有較強的調節(jié)能力，當MAP保持在一定水平（50~150mmHg）時，機體可保持正常的CPP；若超過機體的調節(jié)能力，如MAP超過150mmHg，則CPP和ICP都會明顯升高，從而導致顱內壓增高和腦水腫。

小易出現(xiàn)嚴重的高血壓，收縮壓和舒張壓都明顯升高，MAP遠遠超過150mmHg的情況下，卻沒有出現(xiàn)嚴重顱內壓升高的臨床表現(xiàn)。如果患兒為腦脊髓炎控制不佳，導致短期內血壓升高，那么，如此嚴重的高血壓下，患兒一定會出現(xiàn)嚴重腦水腫、顱內壓增高，并且會在短時間內進展至昏迷。

作為臨床醫(yī)生，我們需要判定現(xiàn)在是否需緊急降壓治療?，F(xiàn)在有個關鍵問題：患兒血壓是急性升高還是慢性升高呢？

患兒如此高的血壓下，臨床表現(xiàn)相對不突出，提示患兒可能是長期的高血壓所致。況且，患兒出現(xiàn)左室壁肥厚提示為高血壓心臟病，而高血壓引起心肌肥厚是一個慢性的過程，由此可推斷患兒高血壓為一個長期的過程。

為什么我們首先需要知道是急性還是慢性的？

患兒的血壓顯然已經超過上述標準，同時也有心腦腎等靶器官的損害，患兒血壓并非短時間內升高，而是長期高血壓所致的可能性大。但是，不能因此排除患兒高血壓急癥的可能，因為高血壓急癥多發(fā)生于原本有高血壓患者，短時間內惡化所致。

與成人原發(fā)性高血壓多見不同，兒童的原發(fā)性高血壓相對少見，且兒童原發(fā)性高血壓多為輕度升高。而小易血壓收縮壓最高達到280mmHg，舒張壓高達220mmHg。這么高的血壓，不只是在兒科少見，就算在成人也是極其罕見的。

中老年人血管彈性不如兒童，如果達到這么高的血壓，出現(xiàn)血管破裂、主動脈夾層、顱內出血等風險是非常高的。因此，如此高的血壓，很可能已經接近人類極限。

繼發(fā)性高血壓常見的病因見下圖：

圖二：繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因

事實上，患兒入PICU時，筆者一個查體的小細節(jié)透露了患兒高血壓背后的「真兇」。是什么細節(jié)呢？

根據(jù)上述定義，患兒顯然達到了惡性高血壓的診斷標準。雖然繼發(fā)性高血壓的病因非常多，但是能導致280/220mmHg這種人類極限的高血壓的疾病并不是很多，首先考慮血管性原因和嗜鉻細胞瘤。而隨后的酚妥拉明試驗陰性及尿香草扁桃酸陰性基本排除了嗜鉻細胞瘤的可能。

我們知道，一般情況下，下肢血壓較上肢血壓高10~20mmHg。筆者測量了患兒的四肢血壓，結果如下：

左上肢血壓（袖帶）：230/160mmHg

左下肢血壓（袖帶）：200/174mmHg

右上肢血壓（有創(chuàng)）：236/166mmHg

右下肢血壓（袖帶）：226/190mmHg

患兒下肢收縮壓比下肢低10~30mmHg，由此推斷，患兒可能存在主動脈縮窄。查體發(fā)現(xiàn)患兒臍部至劍突之間隱約可聞及與收縮壓一致的血管雜音，由此推斷患兒可能為腹主動脈狹窄。

筆者還判斷患兒可能存在腎動脈狹窄，理由如下：

此外，筆者還判斷，患兒可能還存在顱內動脈狹窄可能，理由如下：

上述3個判斷是在血管造影檢查出來之前就根據(jù)前期病史、癥狀及體格檢查等就已經做出的推斷，因此很快安排相應的血管造影檢查。隨后的檢查證實了我們的判斷，腹部血管CTA和頭顱MRA示腹主動脈縮窄、腎動脈縮窄可能、顱內基地動脈纖細。

圖三：患兒腹部CTA檢查提示左右腎大小差距顯著，腎動脈縮窄可能；

圖四：腹部血管CTA三維重建及腹部血管彩超提示：腹主動脈中段（約位于左腎動脈分支處）呈局部縮窄狀，內徑約5.9mm，余段內徑約11mm

圖五：頭顱MRA檢查提示：顱內多發(fā)動脈纖細，以基地動脈纖細為顯著。

而患兒出現(xiàn)的神經系統(tǒng)表現(xiàn)、神經影像學表現(xiàn)、腎小管功能損傷、尿崩癥、心肌肥厚、心悸胸悶等改變則均為惡性高血壓的并發(fā)癥表現(xiàn)，由于篇幅所限，在此不做推演。

至此，患兒高血壓病的解剖原因已經明確。那么，患兒出現(xiàn)多發(fā)血管病變的病理原因是什么呢？

血管病變導致惡性高血壓的疾病，常見主要包括：（1）多發(fā)性大動脈炎；（2）結節(jié)性動脈炎；（3）纖維肌發(fā)育不良（FMD）。

圖六：纖維肌發(fā)育不良的臨床3種血管病變形態(tài)

其中，結節(jié)性動脈炎多累及中小動脈，暫不考慮。

纖維肌發(fā)育不良則多累及中等大小血管，以腎動脈和頸內動脈最常見，常為雙側對稱病灶，動脈造影可發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。也有個案報道纖維肌發(fā)育不良可累及大動脈，如肺動脈、主動脈等。患兒以腹主動脈、腎動脈和基底動脈病變?yōu)橹?，與典型纖維肌發(fā)育不良不完全相符，暫不考慮，但不能完全排除。

患兒血管累及部位符合多發(fā)性大動脈炎的表現(xiàn)，但多發(fā)大動脈炎CTA常有血管壁明顯增厚、管壁鈣化、輕度強化或無強化，管腔不同程度狹窄，病變階段性分布，周圍側支循環(huán)形成，而患兒血管壁未見明顯增厚、鈣化、側枝等改變，從這一點上說更符合FMD表現(xiàn)。

事實上，多發(fā)性大動脈炎和纖維肌發(fā)育不良可導致相似的血管狹窄，尤其是多發(fā)的內膜纖維組織形成的FMD在造影時與血管炎表現(xiàn)非常接近。此時，如果沒有病理證據(jù)，二者鑒別極其困難。綜上，患兒仍需進一步鑒別多發(fā)性大動脈炎和纖維肌發(fā)育不良。

現(xiàn)將該案例中，筆者的體會總結如下：

「重病史，去偽存真，方能初步預判」。患兒在1~2年前就開始出現(xiàn)夜間飲水及夜尿增加，白天也有多飲多尿等表現(xiàn)。如果考慮患兒腎臟病變?yōu)楦哐獕核?，多飲多尿都已常達1~2年，那高血壓的病史應該更長。

況且，心臟彩超提示心肌肥厚，這絕非短期內形成，必定是長期的疾病影響所致的心肌重塑。這提醒我們患兒可能為慢性病程，而非急性病程。而如果能在一開始就定性為慢性病程，則可以排除掉許多干擾診斷的疾病，「病程的長短是鑒別診斷的重要組成」。

血壓的測量，是臨床技能中不起眼的操作，卻是病史采集的重要組成。

患兒以神經系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，并且頭顱MR提示多發(fā)異常信號，會讓醫(yī)生誤以為原發(fā)病是神經系統(tǒng)疾病。其中重要的轉折點在于測量到血壓明顯升高，達到惡性高血壓的程度。即便是成人，平常測量血壓一般加壓到180mmHg即可，需要加壓到200mmHg以上的少之又少，而本案例曾試著加壓到250mmHg都沒能測及血壓，患兒血壓高達驚人的280/220mmHg，如此高的血壓完全出乎臨床醫(yī)生的判斷，是導致沒有及時察覺患兒惡性高血壓的重要原因。

正確的血壓測量不是直接按經驗加壓到某個數(shù)值，而應該是先聽診肱動脈波動，一直加壓到聽不到動脈搏動，然后再放氣，聽到第一聲搏動聲為收縮壓。

患兒在外院就已經發(fā)現(xiàn)有高血壓，家長訴曾測到收縮壓達170mmHg（但測量結果是否準確值得商榷）。

臨床中，許多醫(yī)生遇到高血壓懂得區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性也知道要鑒別腎性高血壓、血管性高血壓和內分泌高血壓等，但是據(jù)筆者觀察很少人會關注高血壓患者需要測量四肢血壓。

本案例之所以能快速鎖定疾病「真兇」，在于發(fā)現(xiàn)患兒惡性高血壓后，及時測量患兒四肢血壓，并發(fā)現(xiàn)下肢血壓明顯低于上肢血壓（正常情況應該是下肢血壓比上肢高10~20mmHg）。這是因為，測量四肢血壓可以排除主動脈縮窄；單側肢體血壓降低或消失可見于多發(fā)性大動脈炎。

此外，腹部血管雜音的聽診，?？商崾灸I動脈狹窄或主動脈縮窄。 「重查體，明察秋毫，方能洞察真相」。

俗話說，事出反常必有妖，遇到反常的地方，我們要多留個心眼?；純撼霈F(xiàn)雙側腎大小差異明顯、不明原因心肌肥厚和多飲多尿的尿崩癥表現(xiàn)等這些都是用急性播散性腦脊髓炎無法解釋的。遇到不能解釋的臨床情況，應該多問一個「為什么」。「反常」的地方，往往是診治突破性進展的關鍵。

鈉離子和鉀離子，在電解質中的調節(jié)都受到水和Na-K-2Cl泵的調節(jié)。如果出現(xiàn)鈉離子和鉀離子一高一低通常意味著內分泌系統(tǒng)疾病，如先天性腎上腺皮質增生癥（低鈉高鉀）；如果出現(xiàn)鈉離子和鉀離子都升高，通常提示血液濃縮或脫水；如果出現(xiàn)鈉離子和鉀離子都降低，見于兩種情況：一種是稀釋性，即水多了，另一種是排除過多，如腎小管損傷，案例中的小易就是屬于這種情況。「重病生，明確機制，方能掌舵轉歸」。

患兒出現(xiàn)惡性高血壓，由于長期高血壓，機體已經「適應」這種高灌注狀態(tài)，如果一味追求降到正常，可能會適得其反。140/90mmHg對于成人來說都已經是高血壓，但是對于患兒來說如果將血壓迅速從280/220mmHg下降到140/90mmHg可能會出現(xiàn)組織灌注不足等嚴重后果。140/90mmHg對常人來說是高血壓，對于小易來說可能是休克。那么，降壓目標就需要在臨床治療中邊治療、邊評估，又稱「滴定終點」（取自化學概念）。

參考文獻：

1.人衛(wèi)出版社第七版《諸福棠實用兒科學》；

2.人衛(wèi)出版社第七版《內科學》；

3.中國醫(yī)療保健國際交流促進會血管疾病高血壓分會專家共識起草組.腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識.中國循環(huán)雜志，2017,32（9）：835~844

4.杜萬良.纖維肌發(fā)育不良.中國卒中雜志，2007,2（6）：537~541