|
本期神經(jīng)介入資訊“慧眼視介”專欄為大家?guī)砗颖贬t(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院李聰慧教授的我為什么選擇LVIS支架治療顱內(nèi)動脈重度狹窄?（問題解答篇），歡迎閱讀、分享！  兩期《我為什么選擇LVIS支架治療顱內(nèi)動脈重度狹窄》積累了很多問題，本期就大家關(guān)心的問題進行專題解答。 解答問題前先把我們所做的相關(guān)工作進行總結(jié)匯報： 首次在顱內(nèi)動脈狹窄中使用LVIS支架是癥狀性椎動脈狹窄伴動脈瘤患者（外院，資料欠完整）   球囊擴張狹窄并用LVIS輔助栓塞了動脈瘤，對狹窄而言LVIS表現(xiàn)出了較好的支撐性和貼壁性，于是一發(fā)而不可收，更多的應(yīng)用在顱內(nèi)動脈狹窄，尤其是基底動脈M1段重度狹窄。   顱內(nèi)動脈狹窄介入治療 顱內(nèi)動脈狹窄的介入治療很少使用編織支架，因為大家認(rèn)為編織支架的支撐性較差，而LVIS是個例外，它的支撐性根據(jù)推送狀態(tài)的不同，差異很大，可以大于任何一種支架。所以我們應(yīng)用LVIS支架治療顱內(nèi)動脈狹窄，另外狹窄擴張到位編織支架不是問題，甚至有兩例M2段狹窄使用了更軟的Leo baby，也取得了非常滿意的影像結(jié)果。 現(xiàn)把風(fēng)險最高的兩個部位：基底動脈和大腦中動脈重度狹窄的介入治療總結(jié)如下： 自2016年9月15日至2019年3月11日歷時2年6個月使用LVIS支架治療癥狀性基底動脈及大腦中動脈重度狹窄63例患者。 手術(shù)適應(yīng)癥： 1. 造影顯示動脈狹窄>70%； 2. 有對應(yīng)癥狀； 3. 長期口服抗血小板及降脂藥物（單抗 強化他?。?年以上仍反復(fù)發(fā)作TIA或梗死；或規(guī)范藥物治療不足1年但病情進展； 4. 無手術(shù)禁忌。 63例（64處狹窄）包括： 基底動脈狹窄21例； 大腦中動脈M1段41例（其中有1人是雙側(cè)M1同時處理）。 結(jié)果： 1例基底動脈重度狹窄術(shù)后12h出現(xiàn)肢體偏癱，吞咽困難，復(fù)查MRI提示腦干梗死，康復(fù)6個月后生活自理。 1例M1重度狹窄擴張后夾層伴少量出血，未造成明顯的功能障礙。 1例出院后1個月因服用雙抗出現(xiàn)消化道頑固性出血，經(jīng)治療痊愈。 其它均手術(shù)順利，癥狀緩解或消失，術(shù)后門診或電話隨訪無再發(fā)作。 目前造影復(fù)查37例，最長術(shù)后2年，最短6個月，只有1例M1重度狹窄術(shù)后出現(xiàn)無癥狀性再狹窄，狹窄率約50%，繼續(xù)觀察。 問題解答 這個問題還是交給以后大型RCT研究來回答吧，但針對不同患者制定個體化治療方案永遠是正確的選擇，目前在保證較低并發(fā)癥（5%以下）前提下可以積極的開展。 術(shù)前：首先要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥。 充分術(shù)前準(zhǔn)備，雙抗5天以上（拜阿司匹林100mg 1/日，氯吡格雷（波立維）75mg 1/日），完善各種檢查，必要時狹窄處高分辨率MRI薄掃，了解斑塊性質(zhì)。但我們沒有因為斑塊的性質(zhì)或位置原因而放棄過手術(shù)。 術(shù)中：選擇全身麻醉，置動脈鞘后全身肝素化，應(yīng)用中間導(dǎo)管，盡可能接近狹窄近端；選擇合適的球囊，球囊直徑等或略小于狹窄遠端血管直徑，盡可能一次擴張完成，避免多次擴張，球囊完全充盈狀態(tài)持續(xù)20秒，多數(shù)情況下不使用交換技術(shù)，少數(shù)血管夾層嚴(yán)重，使用交換技術(shù)；擴張后造影并做術(shù)中CT了解有無出血；選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ?，最少覆蓋狹窄段兩端3mm以上，LVIS釋放2/3造影查看穿支是否受影響，受影響可調(diào)整支架位置或收回不再置入；LVIS支架可以適當(dāng)推密，提高支撐性，完全釋放后再次術(shù)中CT，無出血，靜推替羅非班15ml，7ml/h持續(xù)泵入（70kg患者）。 術(shù)后：避免麻醉清醒時劇烈的血壓波動，穩(wěn)定血壓略低于術(shù)前，必要時可繼續(xù)麻醉狀態(tài)，12h后逐漸清醒，替羅非班持續(xù)泵入24h，繼續(xù)口服雙抗，同時密切觀察是否有出血傾向。 傳統(tǒng)的觀點是球囊充盈后直徑是狹窄遠端血管直徑的80%，但我一般會選擇等或略大球囊擴張，沒有發(fā)現(xiàn)增加并發(fā)癥。 血管直徑1.8mm，選擇2.0mmx12mm球囊擴張   豆紋動脈沒受影響   球囊的選擇非常重要，球囊直徑等于或略大于狹窄遠端血管直徑，長度要全覆蓋狹窄段。長段狹窄需要分段擴張，一般由遠及近擴張。偏心性斑塊爭取只擴一次。對于向心性較韌的斑塊可選擇略大球囊再次擴張一次。 沒有中間導(dǎo)管時選半順應(yīng)性Gateway或賽諾球囊，有中間導(dǎo)管可選擇非順應(yīng)性球囊。 擴張一次后的球囊會變毛糙，在狹窄的血管內(nèi)由遠端往近端拉較易，由近向遠端推較難，對血管損傷較重，建議由遠及近擴張，必要時更換球囊 大腦中動脈和基底動脈的穿支有粗細(xì)兩類，較細(xì)的穿支直徑約100~200μm ，較粗的約200~400μm ；而LVIS網(wǎng)孔直徑約為0.9mm，相當(dāng)于900μm，遠遠大于穿支血管的直徑，所以不用擔(dān)心網(wǎng)孔對穿支的影響。 而網(wǎng)絲粗細(xì)可能對穿支開口有一定影響，如果支架的某根網(wǎng)絲正好在穿支開口，越粗的網(wǎng)絲對穿支影響越大，LVIS支架網(wǎng)絲橫斷面直徑約為60μm，是目前使用的顱內(nèi)支架中（Winspan、Neuroform、Enterprise、Solitaire）最細(xì)的，其它支架網(wǎng)絲直徑約為 65~80μm。 穿支梗死最主要的原因是擴張時斑塊破碎、移位、擠壓、覆蓋穿支開口導(dǎo)致。但我們發(fā)現(xiàn)很多穿支就緊密貼近斑塊兩側(cè)，一次擴張很少出現(xiàn)穿支閉塞。所以建議盡可能球囊只擴張一次。
1）全程可視，術(shù)者非常清楚支架打開情況； 2）網(wǎng)絲更細(xì)網(wǎng)孔更小，更好固定破碎的斑塊，更有利于內(nèi)皮爬生覆蓋； 3）支架柔軟更易到位，對血管自然走形影響更?。ū容^Enterprise和SolitaireAB）； 4）未完全釋放前可以回收，而開環(huán)的Winspan和Neuroform支架則不能； 5）支撐性可根據(jù)需要進行調(diào)整，通過推拉的方式改變支架網(wǎng)孔疏密調(diào)整支撐性。 對于癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄的介入治療還有更多爭議之處，仍有很多需要我們探索地方，相信隨著技術(shù)和材料的發(fā)展，手術(shù)并發(fā)癥大大下降，顱內(nèi)動脈重度狹窄的介入治療也會越來越成熟。 但目前還需要大家更多的思考和探索。 作者簡介 |
|
|
