作者 | 王現(xiàn)旺、吳巖峰、霍曉川、馬寧

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

患者，男性，63歲，主因“反復頭暈6個月”入院。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴行走不穩(wěn)，因持續(xù)時間短，未予以診治。3個月前患者自覺癥狀加重，活動后明顯。至當?shù)蒯t(yī)院就診，查頭頸CTA提示：左椎動脈V4段近端重度狹窄，狹窄近心端合并管壁鈣化，左椎動脈V1段迂曲伴中度狹窄，右椎動脈顱內(nèi)段重度狹窄。左頸內(nèi)動脈起始處閉塞，右頸內(nèi)動脈C1段及C6-7段輕度狹窄，左側(cè)前循環(huán)經(jīng)前交通動脈代償顯影（圖1）。

圖1

予“拜阿司匹林 100mg 1次/日”治療，但癥狀無緩解，為進一步行血管內(nèi)治療收住我科。

既往高血壓病、2型糖尿病、飲酒史。

入院時神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性定位體征。

頭顱CT平掃：未見新近梗死（圖2）。

圖2

入院后給予雙聯(lián)抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立維75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）等治療。

入院后查血栓彈力圖：AA 97.1%，ADP 24.3%。

DWI：未見新發(fā)梗死（圖3）。

圖3

高分辨核磁示：右椎動脈纖細不清，左椎及基底動脈顱內(nèi)段管腔粗糙不均勻，廣泛節(jié)段管壁見偏心增厚、局部見短T1高信號；增強掃描圖像中管壁見不均勻異常強化?？紤]左椎顱內(nèi)段及基底動脈血管狹窄系不穩(wěn)定斑塊（圖4）。 

圖4

全麻下術中同期造影顯示：左椎動脈V4段近端重度狹窄，狹窄波及范圍較廣，最狹窄處狹窄程度大于90%。左椎動脈V1段迂曲伴中度狹窄（圖5）。

圖5

右椎動脈纖細，右椎動脈V3段閉塞（圖6）。

圖6

左頸動脈C1段閉塞（圖7）。    

圖7

右頸動脈C1段迂曲伴輕度狹窄，右后交通動脈開放，前交通動脈開放，左前循環(huán)經(jīng)前交通動脈代償顯影（圖8）。

圖8

6F導引導管到位，送入Transend（0.014″300cm）微導絲，通過左椎動脈V4段狹窄處，至左大腦后動脈P1段。Gateway球囊（2.25mm×15mm）于狹窄處預擴張后置入Apollo支架（2.5mm×13mm），兩次球擴后造影見殘余狹窄率約10%，遠端血管顯影好，前向血流TICI3級（圖9，10）。

圖9

圖10

動脈晚期及實質(zhì)期見左大腦后動脈經(jīng)軟腦膜動脈向前循環(huán)供血區(qū)域代償（圖11）。

圖11

術中收縮壓控制在110mmHg左右?；颊呷樘K醒后無異常，術后4小時，收縮壓高至160mmHg，表現(xiàn)有輕度瞻望狀態(tài)，調(diào)控過程中出現(xiàn)短暫血管過低，患者出現(xiàn)口角歪斜，言語含糊，右肢無力，考慮為左側(cè)前循環(huán)低灌注所致，再將收縮壓調(diào)控至120mmHg后癥狀消失。