1977年9月Gruentzig使用球囊擴張導管進行第一例經皮冠狀動脈介入治療，開創(chuàng)了冠心病血運重建治療的新紀元。 然而，單純球囊擴張存在兩個嚴重缺陷，首先是再狹窄率過高，總體接近50%；其次是球囊擴張后一旦出現顯著的夾層導致急性冠脈閉塞需要急診外科手術治療。這兩大缺陷極大地限制了冠脈介入治療的普及推廣。冠狀動脈支架的出現可以使絕大多數急性冠脈閉塞的患者轉危為安，而且，支架的應用顯著降低了介入治療后再狹窄的發(fā)生率。

目前使用的絕大部分支架均為金屬材質，由金屬絲編織而成或由金屬管經激光切割成型，在支架30余年的發(fā)展歷史中，支架的金屬絲編織方式發(fā)生了極大的變化，因此支架的分類方法多種多樣。從發(fā)展歷史上看，通?？梢愿鶕湓O計結構按以下幾種標準分類。

1.1 根據支架的膨脹方式分類

可以分為自膨脹支架（self-expanding stent，圖一）和球囊膨脹支架（balloon-expandable stent，圖二）。1986年Sigwart首先使用的Wallstent是最具代表性的自膨脹支架，支架由保護鞘固定在支架釋放裝置上，準確定位后撤出保護鞘，支架依賴其膨脹張力和血管壁的彈性限制之間的平衡關系自行膨脹至設計直徑。由于支架內血栓的發(fā)生率較高，用于冠狀動脈的自膨脹支架已經退出了歷史舞臺，但很多周圍血管介入治療使用的支架仍然為自膨脹式支架。目前用于冠狀動脈的支架均為球囊膨脹支架，即將支架預裝在不同直徑的球囊表面，球囊膨脹時將支架膨脹至設計直徑并置入至血管內。

圖一 自膨脹式支架

圖二 球囊膨脹支架

1.2 根據支架的結構特點分類

可分為纏繞支架、管狀支架、環(huán)狀支架和網狀支架。纏繞支架由單根金屬絲按照特定規(guī)律纏繞組成（圖三），目前已經不再使用。管狀支架由金屬管經激光切割而成，是目前支架的主流結構（圖四）。和纏繞支架一樣，網狀支架目前已不再使用。

圖三 纏繞支架

圖四 管狀支架

1.3根據支架膨脹后支架網眼的大小分類

支架網眼（cell）是指支架膨脹后支架相鄰節(jié)段和兩個相鄰金屬絲圍成的環(huán)狀區(qū)域的面積（圖五），如環(huán)狀面積大于3.0平方毫米稱為開環(huán)支架，如環(huán)狀面積不足3.0平方毫米稱為閉環(huán)支架。閉環(huán)支架支撐力強，但不利于分叉病變的治療；開環(huán)支架通過性好，利于分叉病變治療，但支撐力稍差。由于材質的改進使得支架的支撐力有了顯著改善，目前使用的支架以開環(huán)支架為主。

圖五  支架膨脹后的網眼

1.4 按支架的材料分類

除了生物可降解支架外，常用的冠脈支架均為金屬材質。10年前最常用的316L不銹鋼支架已經逐漸退出了主流，目前最常使用支架的材質均為合金，例如美敦力公司的鈷鉻合金支架，雅培公司的鈷鎳合金支架以及波士頓科學公司的鉑鉻合金支架等。生物可降解支架多數采用多聚左旋乳酸或多聚右旋乳酸制成。

1.5 按支架金屬絲表面的處理方式分類

可分為金屬裸支架和藥物涂層支架。早期的支架為金屬裸支架，其主要缺陷在于有較高的再狹窄率（接近20%）。為了降低再狹窄率，在支架表面攜帶抑制血管內中膜細胞增殖的藥物（紫杉醇和雷帕霉素及其衍生物），這種支架被稱作藥物涂層支架，它使得支架的再狹窄率進一步降低。目前臨床應用的支架絕大多數為雷帕霉素及其衍生物（依維莫司、佐他莫司等）的藥物涂層支架。

反應支架性能的參數很多，通常包括生物相容性、順應性、跟蹤性、通過性、可視性、金屬表面積、徑向支撐力、短縮率、彈性回縮率等。這些特性和支架的材質及支架的設計結構特點有密切的關系，一般而言，開環(huán)設計的、金屬表面積低的支架順應性、通過性比較好，但徑向支撐力較低、彈性回縮率大；而閉環(huán)設計的、金屬表面積大的支架徑向支撐力好、彈性回縮少，但順應性、通過性較差，有時無法通過迂曲成角病變。

3.1 支架置入前的準備

支架置入前要做好充分的病變預處理，即根據病變的特點使用普通球囊或切割球囊進行預擴張，嚴重鈣化病變還可能需要旋磨。預處理的目的首先是支架能順利到達病變位置，其次是支架能充分膨脹、血管壁緊密貼合并減少支架彈性回縮的可能性。

3.2 支架的選擇

選擇支架時主要考慮支架的直徑和長度。需要指出的是，目前普遍使用的藥物涂層支架的直徑和長度選擇的原則和早期的金屬裸支架有非常大的差異，由于金屬裸支架在臨床中的應用日益減少，本文主要討論藥物涂層支架的選擇原則。

3.2.1 支架的直徑選擇原則。支架直徑選擇的依據是病變近端和遠端相對正常血管段（參考血管）的直徑，通常推薦支架直徑和參考血管直徑的比值為1-1.1：1，即支架的直徑等于或略大于參考血管段的直徑。支架直徑選擇不當可能會帶來不良的臨床后果（支架直徑選擇過小時會導致支架貼壁不良，增加晚期和極晚期支架內血栓發(fā)生的風險，支架選擇過大則會增加冠脈穿孔的風險），因此確認血管的真實直徑是選擇支架直徑時至關重要的步驟。

一般而言，病變預擴張后應當冠脈內注射硝酸甘油使血管充分擴張來確認血管的真實直徑。如果是慢性閉塞病變，由于長期的血流灌注不足，遠端血管可能顯著小于真實的直徑，此時尤其應當注意不要急于置入支架，應當多次注射硝酸甘油使血管恢復真實的直徑，再據此選擇支架的直徑。

如果病變比較長，尤其是位于前降支的長病變，病變近端和遠端的血管直徑相差較大，這種情況下有兩種方法應對：

第一種方法是根據病變遠端的血管直徑來選擇支架的直徑，支架釋放后再選擇較大直徑的非順應性球囊在近端進行后擴張，以使近端支架的直徑與近端血管直徑相吻合；

第二種方法是選擇兩個不同直徑的短支架分別適應病變遠端及病變近端的血管直徑。有一種特殊的情況需要尤其注意，即病變血管內正性重塑和負性重塑交替出現時，支架直徑的選擇會變得非常困難，這種情況應當使用腔內影像手段（血管內超聲或OCT）幫助確認血管的真實直徑。

3.2.2 支架長度的選擇原則。早期的藥物涂層支架臨床研究發(fā)現，藥物支架的再狹窄容易發(fā)生在支架邊緣未被支架完全覆蓋的病變處，因此藥物支架長度選擇的原則是要超出病變長度，在病變的近端和遠端分別長3至5mm。然而，隨著介入治療適應證的不斷拓展，接受介入治療的彌漫性長病變日益增加，有時即使是兩至三枚長支架串聯亦難以完全覆蓋病變，特殊情況下，選擇短支架覆蓋最嚴重的狹窄也是可以接受的策略。

3.3 支架定位時的注意事項

支架能否準確定位主要取決于術者是否選擇了合理的投照體位使病變充分暴露。當需要支架定位極其精確時（比如開口病變的支架置入），需要采取至少兩個不同的投照體位來確認支架的位置。有時，支架和指引導管頭端會隨著心臟收縮和舒張在血管內前后移動，這種現象會給支架的精確定位帶來困擾，解決這種困擾的辦法一般有兩種：
第一種是再送入一根指引導絲增加支撐力，減少指引導管隨心臟收縮和舒張的移動；
第二種方法是盡量調整指引導管與血管近段同軸并深插，也可減輕指引導管和支架隨心臟收縮舒張的移動。

3.4 支架釋放的注意事項

支架釋放應當全程在透視下完成。通常先以支架球囊的命名壓釋放，如果透視發(fā)現支架囊未充分膨脹，可逐漸增加壓力直至支架球囊的爆破壓。釋放支架的壓力原則上不應當超過爆破壓，如果壓力增加至爆破壓支架球囊仍未充分膨脹，應當撤出支架球囊，按非順應性球囊的選擇原則進行支架內后擴張。

3.5 支架球囊撤出的注意事項

首先，應當等待支架球囊充分回縮后再嘗試撤出支架球囊，否則未充分回縮的支架球囊可能會牽拉支架移位甚至損傷血管壁，罕見情況下可能導致支架球囊損壞而無法撤出。
其次，支架囊有時會不容易撤出，尤其是成角病變或迂曲病變置入支架后，此時如果用力回撤支架球囊會導致指引導管過度深插至血管內引起血管損傷。這種情況下正確的做法是先緩慢前送支架球囊使得球囊和支架的角度改變，再小心的回撤支架球囊，回撤過程中要密切注意指引導管頭端和指引導絲遠端的位置，避免不必要的血管損傷。

支架的分類標準多種多樣，目前臨床上應用的主要是雷帕霉素及其衍生物的藥物涂層支架，支架以開環(huán)設計居多，兼顧通過性及徑向支撐力。各廠家及各品牌支架的綜合性能差異日益減小，多數情況下，各主流廠商的支架均能滿足手術中的需求。