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支架作為血管內(nèi)使用的材料，早期主要用于處理和預(yù)防血管再狹窄，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用的領(lǐng)域不斷拓展。 可用于血管的支架種類(lèi)繁多，臨床上應(yīng)根據(jù)病變基礎(chǔ)及解剖特點(diǎn)進(jìn)行選擇。在支架分類(lèi)方面，根據(jù)網(wǎng)孔設(shè)計(jì)，分為開(kāi)環(huán)支架和閉環(huán)支架；根據(jù)打開(kāi)方式，分為自膨式支架和球擴(kuò)支架；而根據(jù)制造工藝，則分為激光雕刻支架和編織支架。另外，根據(jù)材料不同，有不銹鋼支架、鎳鈦合金支架和鈷鉻合金支架之分；根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)，有標(biāo)準(zhǔn)單腔支架、分叉支架和開(kāi)口支架之分。臨床上還有一些根據(jù)特殊需要設(shè)計(jì)的支架，如藥物涂層支架、覆膜支架等。 支架是由金屬絲構(gòu)成的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，金屬絲圍成的空間成為網(wǎng)孔。閉環(huán)支架，顧名思義，指支架的網(wǎng)孔是完全閉合的，而開(kāi)環(huán)支架，則指支架的網(wǎng)孔非完全閉合。金屬絲圍成的最大區(qū)域稱為網(wǎng)孔游離區(qū)，在閉環(huán)支架，網(wǎng)孔游離區(qū)為單個(gè)網(wǎng)孔，而在開(kāi)環(huán)支架，網(wǎng)孔游離區(qū)則由多個(gè)網(wǎng)孔圍繞而成。正由于這種設(shè)計(jì)的差異，閉環(huán)支架和開(kāi)環(huán)支架相比具有網(wǎng)孔小、徑向支撐力大的優(yōu)點(diǎn)，但血管貼壁性較差，尤其在迂曲的血管。另外，閉環(huán)支架比開(kāi)環(huán)支架更容易釋放和回收。了解不同支架的特點(diǎn)在臨床上非常重要，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，使用閉環(huán)支架時(shí)，斑塊通過(guò)網(wǎng)孔凸至管腔，進(jìn)而脫落造成缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，而對(duì)于迂曲的血管，選擇開(kāi)環(huán)支架比較合理，因?yàn)樗哂休^好的貼壁性和柔順性，不易造成支架遠(yuǎn)端或近端血管折彎。一項(xiàng)納入3 179例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，遲發(fā)性腦栓塞的發(fā)生率在開(kāi)環(huán)支架組明顯高于閉環(huán)支架組，這提示，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)盡可能選擇閉環(huán)支架。如前所述，根據(jù)支架的釋放方式，有自膨式支架和球擴(kuò)支架之分。球擴(kuò)支架被安裝在非順應(yīng)性球囊的外面，通過(guò)壓力泵加壓釋放，球擴(kuò)支架的材質(zhì)通常是不銹鋼或鉻。釋放了的球擴(kuò)支架如果受到壓迫或折屈，容易折彎。球擴(kuò)支架的徑向支撐力較好，因此對(duì)于鈣化嚴(yán)重的開(kāi)口處狹窄比較合適。自膨式支架一般是鎳鈦合金材質(zhì)，具有記憶屬性，通常安裝在輸送鞘內(nèi)，釋放時(shí)通過(guò)后撤輸送導(dǎo)管即可釋放。自膨式支架具有良好的抗折性，因此對(duì)于易扭曲、受壓的血管如頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈比較合適。開(kāi)環(huán)支架與閉環(huán)支架上文介紹了不同支架的特點(diǎn)，在臨床上，我們可以根據(jù)血管的解剖與病變性質(zhì)選擇合適的支架。對(duì)于粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的顱外段頸動(dòng)脈狹窄，支架選擇主要基于以下兩點(diǎn)：①血管的迂曲程度；②是否為高風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性狹窄。如果血管高度迂曲，建議選擇貼壁性較好的開(kāi)環(huán)支架， 如Precise支架(Cordis Corp.，Bridgewater，NJ)，這類(lèi)支架在迂曲的血管內(nèi)容易通過(guò)和釋放。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性狹窄病例，如潰瘍性伴出血的斑塊，最好選擇閉環(huán)支架，如Wallstent支架(Boston Scientific Corp.，Natick，MA)。 在頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行支架置入時(shí)，還需要考慮頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈的管徑差異，如果兩者相差較大，建議選擇錐形支架，如Xact支架和Acculink支架(Abbott Vascular, Abbot Park,IL)，錐形支架能較好地克服管徑差異問(wèn)題（圖1和表1）。| 開(kāi)環(huán)支架 | 閉環(huán)支架 | | 高柔韌性 | 柔韌性較差 | | 高順應(yīng)性 | 低順應(yīng)性 | | 斑塊顆粒容易凸入血管腔 | 斑塊顆粒不易凸入血管腔 | 支架的金屬絲可能凸向管腔 | 可致血管折彎 | | 可致血管折彎 | 游離網(wǎng)孔區(qū)少 |
| 能更好地防止斑塊碎片脫落 |
圖1 展示不同結(jié)構(gòu)特征的血管內(nèi)支架：開(kāi)環(huán)vs閉環(huán)；直形vs錐形。臨床上可根據(jù)不同的病變基礎(chǔ)和血管解剖加以選擇使用。Precise(Cordis)；Protege(eV3/Covidien Neurovascular); Wallstent(Boston Scientific);Acculink(Abbott Vascular): Xact(Abbott Vascular) 由于顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈容易受到外來(lái)壓迫或因頸部活動(dòng)發(fā)生扭曲，因此，這一部位的狹窄通常選擇抗壓性能較好的自膨式支架。相反，對(duì)于開(kāi)口部位的狹窄，尤其是椎動(dòng)脈開(kāi)口，因一般不會(huì)受到外力的壓迫，所以多選擇球擴(kuò)支架。球擴(kuò)支架最初設(shè)計(jì)用于冠狀動(dòng)脈狹窄，其優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確、徑向支撐力大，且短縮率小。當(dāng)然，球擴(kuò)支架也存在不足，主要是容易發(fā)生內(nèi)膜過(guò)度增生，從而導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄。椎動(dòng)脈越細(xì)小，這種情況就越容易發(fā)生。為解決內(nèi)膜過(guò)度增生導(dǎo)致的支架內(nèi)狹窄問(wèn)題，人們嘗試在支架上涂抗細(xì)胞增生藥物( paclitaxel)或抗腫瘤藥物(everolimus)，這類(lèi)支架稱為藥物涂層支架。迄今為止，只有球擴(kuò)型涂層支架在市場(chǎng)上有售（圖2）。
圖2 球擴(kuò)藥物涂層支架模型，最初是用以處理冠脈狹窄，現(xiàn)在也開(kāi)始用于治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄 對(duì)于粥樣硬化斑塊(ICAD)導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了Winspan支架 (Stryker Neurovascular. Fremont.CA)作為人道主義豁免設(shè)備使用，這也是唯一獲FDA批準(zhǔn)使用的顱內(nèi)支架（圖3）。 
圖3 批準(zhǔn)可用于顱內(nèi)的支架。Neuroform(Boston,Scientif'ic)和Enterprise(Cordis)支架均被批準(zhǔn)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞。Neuroform支架屬于開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)，因此能更好地在迂曲血管段貼壁，更容易經(jīng)網(wǎng)孔超選動(dòng)脈瘤；Enterprise屬于閉環(huán)設(shè)計(jì)，因此對(duì)彈簧圈具有較強(qiáng)的支撐，在釋放不超過(guò)75%時(shí)能夠回收。Winspand支架( Stryker Neurovascular)是唯一批準(zhǔn)可被用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的支架。Winspan支架盡管屬于開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)，但其金屬絲粗且短，因此和用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助栓塞的Neuroform (Boston Scientific Corp.,Natick,MA)、Enterprise支架(Cordis Corp., Bridgewater. NJ)相比，具有更強(qiáng)的徑向支撐力。然而，不久前的支架置入術(shù)與積極藥物治療預(yù)防顱內(nèi)狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)的比較( stenting versus aggressive medical management for preventing redurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS)研究認(rèn)為，對(duì)于顱內(nèi)供血?jiǎng)用}狹窄患者，支架置入和單純藥物治療相比并發(fā)癥更高，這一負(fù)面結(jié)論使得Winspan交架的使用受到明顯限制。另一項(xiàng)針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入治療腦缺血的研究(vitesse intracranial stent study for ischemic therapy，VISSIT)，病例入選標(biāo)準(zhǔn)和SAMMPRIS研究相同，但支架選擇的是Pharos Vitesse球擴(kuò)支架(Micrus Endovascular,Bexhill-on-sea,UK)，在實(shí)施過(guò)程中，由于發(fā)現(xiàn)是無(wú)效分析，所以提前終止了研究。到目前為止均沒(méi)有關(guān)于該支架安全性和有效性的報(bào)道：總的來(lái)說(shuō)，針對(duì)顱內(nèi)支架有如下關(guān)注：①栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞；②穿支閉塞；③支架內(nèi)遲發(fā)血栓形成。目前，針對(duì)顱內(nèi)供血?jiǎng)用}狹窄，尚不清楚哪一種治療策略更好。顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層一般沒(méi)有明顯鈣化，主要是內(nèi)膜或中層剝離所致，因此低徑向支撐的開(kāi)環(huán)自膨式支架（如Xpert支架）即可滿足治療要求。Xpert支架可通過(guò)管徑更小的系統(tǒng)釋放，即使是扭曲、成角的血管也能很好地 貼壁。 對(duì)于急性大血管閉塞，自膨式支架和球擴(kuò)支架均可被選擇，兩種支架術(shù)后均保持了較高的通暢率。如果常規(guī)方式失敗，可選擇冠脈支架進(jìn)行補(bǔ)救，研究表明，置入冠脈支架和自膨式支架均具有滿意的療效：急性腦卒中支架置入是否常規(guī)進(jìn)行雙抗治療，存在不確定性，畢竟存在急性梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外，分支血管是否會(huì)受到影響也是擔(dān)心的問(wèn)題。 開(kāi)口支架 最新設(shè)計(jì)的開(kāi)口支架，在支架凸入親血管管腔時(shí)，球囊也可以順利通過(guò)到達(dá)遠(yuǎn)端，然后進(jìn)行血管成形，使支架貼合親血管的管壁：借此技術(shù)，當(dāng)已植入支架的血管遠(yuǎn)端發(fā)生病變時(shí)，就可以再次超選，跨越支架到達(dá)遠(yuǎn)端管腔進(jìn)行血管內(nèi)治療。 管腔保護(hù) 在使用過(guò)程中，顱內(nèi)支架絕大多數(shù)用于寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞。支架除防止彈簧圈凸至載瘤動(dòng)脈外，還發(fā)揮如下作用：①改變血流動(dòng)力學(xué)，有助于瘤內(nèi)血栓形成：②發(fā)揮框架作用，有助于內(nèi)皮覆蓋瘤頸。FDA批準(zhǔn)了兩種用于顱內(nèi)動(dòng) 脈瘤栓塞的支架，它們是Enterprise支架和Neuroform支架。另外，在歐洲和亞洲還有一些其他品牌的動(dòng)脈瘤輔助栓塞支架在使用。 Enterprise支架和Neuroform支架均是鎳金屬自膨式支架。Neuroform支架屬于開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)，柔韌性好，易通過(guò)迂曲血管；貼壁性佳，在血管扭曲處不會(huì)折彎；而且很容易通過(guò)網(wǎng)孔超選動(dòng)脈瘤。對(duì)于分叉部動(dòng)脈瘤，當(dāng)兩個(gè)分支都需要保護(hù)時(shí)選擇Neuroform支架最適合。然而開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)存在支撐性較差的缺點(diǎn)，因此在大型動(dòng)脈瘤，彈簧圈很容易凸至載瘤動(dòng)脈。 Enterprise支架屬于閉環(huán)支架，設(shè)計(jì)這款支架的初衷是為了克服開(kāi)環(huán)支架支撐力不足的缺點(diǎn)。Enterprise支架能提供更強(qiáng)的支撐，以防止彈簧圈凸至載瘤動(dòng)脈，另外，它可以通過(guò)管徑較細(xì)的導(dǎo)管釋放(2.3F vs 2.7F)，而且釋放長(zhǎng)度在不超過(guò)75%的情況下可以被回收。2009年，一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究報(bào)道了Enterprise支架用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助栓塞的情況，結(jié)果表明，和Neuroform支架相比，Enterprise支架的通過(guò)性更好，釋放更容易，而支架釋放帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)更低。但是，研究也發(fā)現(xiàn)，在高度迂曲的血管，Enterprise吏架的貼壁性不如Neuroform支架，而且還可能發(fā)生折彎，另外，在載瘤動(dòng)脈管徑較細(xì)（管徑2 mm左右）時(shí)，Enterprise支架的網(wǎng)孔變得更小，通過(guò)網(wǎng)孔超選動(dòng)脈瘤會(huì)很困難，在這種情況下，建議先超選動(dòng)脈瘤，然后再釋放支架，即采用后釋放技術(shù)。 血流導(dǎo)向裝置 血流導(dǎo)向裝置也稱為密網(wǎng)支架：密網(wǎng)支架是由鎳或鉻鈷金屬絲編織而成的支架，雖然屬于閉環(huán)支架，但和激光雕刻支架相比，具有更好的順應(yīng)性；網(wǎng)孔更小，可有效改變血流方向，顯著減少對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，從而促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成；更密的網(wǎng)孔還有助于瘤頸內(nèi)皮化：血流導(dǎo)向裝置特別適合用于頸內(nèi)動(dòng)脈大型寬頸動(dòng)脈瘤。最早推出的血流導(dǎo)向裝置有Silk支架(BALT，Montmorency，F(xiàn)rance)和Pipeline支架(Covidien Neurovascular.Irvine，CA)。最近，Stryker和Microvention也將相繼推出他們的同類(lèi)產(chǎn)品。就血流導(dǎo)向裝置在臨床應(yīng)用的情況來(lái)看，初步結(jié)果令人鼓舞，動(dòng)脈瘤的治愈率很高。但是也陸續(xù)有動(dòng)脈瘤遲發(fā)性破裂、同側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥的報(bào)道。這些災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生原因尚不清楚，但的確在一定程度上削減了推廣使用血流導(dǎo)向裝置的熱情。另外，關(guān)于血流導(dǎo)向裝置還有一個(gè)顧慮，那就是當(dāng)用于有分支或穿支的血管時(shí)，會(huì)擔(dān)心分支或穿支的血流受影響。 覆膜支架 覆膜支架主要用于外傷或自發(fā)性頸動(dòng)脈海綿竇瘺、頸動(dòng)脈破裂后活動(dòng)性外漏（出血）。而很少用于顱內(nèi)血管。雖然沒(méi)有系統(tǒng)性的總結(jié)分析，但在一些特殊的病變，覆膜支架有顯著優(yōu)勢(shì)。覆膜支架釋放后如果貼壁不理想，則會(huì)發(fā)生內(nèi)漏。目前的覆膜支架都是球擴(kuò)支架。 預(yù)期和潛在并發(fā)癥 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后的主要問(wèn)題之一是內(nèi)膜過(guò)度增生導(dǎo)致的支架內(nèi)狹窄。2009年發(fā)布的一項(xiàng)研究報(bào)告表明，頸動(dòng)脈支架置入（296例）術(shù)后6個(gè)月時(shí)支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率為8%，其中2例出現(xiàn)了頸動(dòng)脈癥狀性閉塞。在這8%的病例中，5%超聲檢查判定為中度狹窄（Doppler收縮期峰值流速> 200 cm/s），3%判定為重度狹窄（Doppler收縮期峰值流速>200 cm/s，舒張末流速>120 cm/s）。6個(gè)月隨訪超聲檢查發(fā)現(xiàn)，盡管在重度支架內(nèi)狹窄的病例中有兩例發(fā)生支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的腦梗死，但在中度狹窄的病例中沒(méi)有一例進(jìn)展為重度狹窄。頸動(dòng)膿支架置入術(shù)后，超聲檢查隨訪非常重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在支架內(nèi)狹窄。如果發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄的程度超過(guò)70%（重度狹窄），則需要再次治療，以防止發(fā)生頸動(dòng)脈閉塞。椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為10%~45%，這和冠脈支架置入術(shù)后的情況類(lèi)似。術(shù)前的狹窄病變長(zhǎng)度與術(shù)后是否發(fā)生再狹窄關(guān)系密切。為減少再狹窄的發(fā)生，可選用藥物涂層支架（紫杉醇、西羅莫司、依維莫司）。Buffalo一所大學(xué)的研究表明，藥物涂層支架與裸支架相比，可顯著降低椎動(dòng)脈開(kāi)口支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。另外，研究報(bào)道還強(qiáng)調(diào)，為了減少支架內(nèi)血栓形成及血管閉塞，雙抗治療至關(guān)重要，尤其在使用藥物涂層支架后。據(jù)此，作者建議使用藥物涂層支架的患者雙抗治療的時(shí)間可延長(zhǎng)至一年左右，而傳統(tǒng)支架僅需要近3個(gè)月。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄置入Winspan支架后發(fā)生支架內(nèi)狹窄的比例很高，有學(xué)者報(bào)道，達(dá)34%。然而不同血管的發(fā)生率不同，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段會(huì)高一些，而在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)低一些，這提示血管迂曲程度和（或）支架貼壁狀況與支架內(nèi)狹窄的發(fā)生有關(guān)。不少患者屬于癥狀性再狹窄。有意思的是，在動(dòng)脈瘤輔助栓塞中，無(wú)論是開(kāi)環(huán)支架還是閉環(huán)支架，很少有支架內(nèi)狹窄的報(bào)道，這表明再狹窄的發(fā)生與疾病基礎(chǔ)相關(guān)。置入血流導(dǎo)向裝置后，有少數(shù)患者發(fā)生遲發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂并導(dǎo)致災(zāi)難性后果；同時(shí)還有更多患者發(fā)生腦栓塞，尤其是伴出血轉(zhuǎn)化的腦梗死。為什么會(huì)出現(xiàn)這些并發(fā)癥，目前存在明顯爭(zhēng)議，分析可能的原因包括：①血流導(dǎo)向致栓塞后誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)；②來(lái)自輸送系統(tǒng)的栓子；③導(dǎo)向裝置釋放后，金屬絲對(duì)血管壁造成剪切損傷，從而激活了血小板。
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