下面講述一個病例

56歲退伍軍人，當(dāng)兵時在一次籃球比賽中崴腳，當(dāng)時腳踝處腫脹明顯，負重活動明顯疼痛，因沒有太在意休息幾天就開始正常出操。他回憶近半年后癥狀才慢慢緩解（常提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者軟骨損傷可能），但在以后的工作和生活中經(jīng)常崴腳，也沒太在意。10年前開始走路出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛及踝關(guān)節(jié)活動受限，在當(dāng)?shù)貜?fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，醫(yī)師告訴他“踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”，當(dāng)時也沒有特別好的方法，吃點止痛藥稍好一點。近一年來患者基本上無法正常行走，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示“踝關(guān)節(jié)周圍骨贅增生明顯，關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)畸形”，診斷“踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”。下一步治療方式選擇脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

這一個病例告訴我們崴腳如果不規(guī)范診治可能會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)急慢性不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，如何去避免誤診，我們下面從解剖、診斷和治療和大家一起來探討。

解剖

（一）內(nèi)側(cè)副韌帶

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前后部的穩(wěn)定性主要依靠堅韌、扁平的三角韌帶來維持，該韌帶由5部分組成（圖A）。三角韌帶的深層最重要，由有力地阻止踝關(guān)節(jié)外翻（圖B）。它由前后脛距韌帶組成，附著于內(nèi)踝下丘及距骨體部。

（二）外側(cè)副韌帶

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶有3條韌帶控制距骨前傾和內(nèi)翻，其中距腓前韌帶最為重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

（三）脛腓韌帶復(fù)合體

維持脛腓骨遠端正常的解剖關(guān)系主要靠4條韌帶，前下脛腓韌帶、后下脛腓韌帶、脛腓骨間韌帶、脛腓下橫韌帶，其中后下脛腓韌帶是維持下脛腓關(guān)節(jié)最強大的韌帶。

踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷

通常在全麻下行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力實驗診斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最為可靠，但目前國內(nèi)很難做到全麻下完成應(yīng)力實驗，也可以外傷后5天進行減少患者檢查帶來的不適。檢查之前，將局麻藥物注射到腓骨肌腱鞘和外踝關(guān)節(jié)腔，可以減少踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣和張力。

（一）內(nèi)外翻應(yīng)力實驗

內(nèi)外翻應(yīng)力實驗檢查時，最好使踝關(guān)節(jié)跖屈。單純?nèi)琼g帶深層損傷非常罕見，常合并腓骨骨折和下脛腓韌帶復(fù)合體斷裂，外翻應(yīng)力實驗使距骨外移，內(nèi)踝間隙增寬。如內(nèi)翻應(yīng)力實驗使距骨傾斜達15°，提示距腓前韌帶可能斷裂；距骨傾斜15-30°，提示距腓前韌帶和跟腓韌帶同時斷裂；當(dāng)距骨傾斜大于30°，提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)3條韌帶同時斷裂。我們比較雙側(cè)踝關(guān)節(jié)應(yīng)力實驗X線片時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患側(cè)距骨傾斜大于健側(cè)10°，提示有可能損傷外側(cè)韌帶。

（二）前抽屜實驗

前抽屜實驗檢查時，踝關(guān)節(jié)中立位或輕度的跖屈和內(nèi)旋。不斷緩慢施加應(yīng)力評估距骨相對脛骨遷移的移動度，用于檢查距腓前韌帶是否損傷。

（四）MRI檢查

功能強大的三維MRI大大提高了踝及后足疾病診斷的準確性。特定的軸位MRI能清除顯示距腓前韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶深層、脛舟韌帶，冠狀位MRI能顯示跟腓韌帶、后脛腓韌帶、脛跟韌帶、后脛距韌帶。

Verhaven等證實用MRI診斷距腓前韌帶及跟腓韌帶的準確率高達90%，并且是一種非侵襲性、確診率高的診斷方法，有助于診斷多根韌帶損傷情況，根據(jù)MRI檢查結(jié)果可以為踝關(guān)節(jié)要求較高的患者制定手術(shù)方案。

治療

踝關(guān)節(jié)損傷后應(yīng)力實驗提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是否一定要接受手術(shù)治療，答案肯定是否。從下面這一張踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的分型和治療方案來看，老年患者和對踝關(guān)節(jié)要求不高的患者即使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也可以接受功能性治療可取得較好的療效。相對于踝關(guān)節(jié)要求較高的患者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)I期接受手術(shù)治療獲益更多。

手術(shù)的適應(yīng)證包括巨大撕脫性骨折、嚴重內(nèi)外踝韌帶損傷、嚴重復(fù)發(fā)性韌帶損傷。

（一）三角韌帶急性斷裂的修復(fù)

青少年和中年患者的急性三角韌帶斷裂，表現(xiàn)為距骨在踝穴異常傾斜移位（圖1），常需要手術(shù)治療。急性三角韌帶斷裂常伴有外踝骨折或下脛腓分離，內(nèi)外翻應(yīng)力實驗有助于判斷內(nèi)踝間隙增寬和距骨傾斜，MRT有助于判斷三角韌帶斷裂的程度和位置。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)只要術(shù)中內(nèi)踝間隙恢復(fù)良好和外踝解剖復(fù)位達到骨性愈合均可獲得較為滿意的功能，沒有發(fā)現(xiàn)因韌帶損傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)

圖1、 踝穴位X線片顯示急性三角韌帶撕裂時腓骨斜行骨折和距骨向外移；圖2、三角韌帶修復(fù)后踝穴位x線片。

（二）下脛腓韌帶急性斷裂的修復(fù)

腓骨擠壓實驗和踝關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力實驗常提示下脛腓韌帶復(fù)合體損傷，在應(yīng)力位片顯示踝關(guān)節(jié)間隙增寬可考慮手術(shù)治療，文獻報道切開復(fù)位相比閉合復(fù)位并發(fā)癥明顯減少。

下脛腓韌帶斷裂合并三角韌帶斷裂

用縫合鈕固定下脛腓韌帶復(fù)合體

許多學(xué)者提倡用螺釘固定損傷的下脛腓韌帶。分別比較應(yīng)用鈦釘與不銹鋼釘、三層皮質(zhì)固定和雙皮質(zhì)皮質(zhì)固定，臨床療效相似。置入4.5mm螺釘進行三層皮質(zhì)固定不能增加生物力學(xué)穩(wěn)定，四層皮質(zhì)固定明顯增加脛腓骨間抗剪切力。最佳螺釘置入位置仍存在爭議，建議距脛骨關(guān)節(jié)面以近2-3cm置入螺釘，從腓骨的后外向脛骨的前外成20°-30°進針。近來縫合鈕修復(fù)下脛腓韌帶越來越受到重視，理論上這種固定是非常有效的，且不發(fā)生關(guān)節(jié)強直。但螺釘?shù)臄嗔?、縫合鈕的溶解和脛腓骨的移位是下脛腓韌帶修復(fù)術(shù)后最主要的并發(fā)癥。

（三）外側(cè)韌帶急性斷裂的修復(fù)

距腓前韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)最重要的韌帶，單純的距腓前韌帶斷裂可以通過制動治療。盡管10-20%的運動員在踝關(guān)節(jié)扭傷后存在慢性不穩(wěn)癥狀，但韌帶損傷后導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因仍不十分清楚。即使斷裂的距腓前韌帶已愈合，仍有一些患者不能恢復(fù)之前的所以的正?；顒樱@些現(xiàn)象和創(chuàng)傷性滑膜炎、疼痛性韌帶疤痕、腓骨肌力量減弱和神經(jīng)感覺缺失有關(guān)。Taga等對外側(cè)韌帶重建的患者進行術(shù)前關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨損傷分別在急慢性踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率高達89%和95%。當(dāng)軟骨損傷深度超過全層的50%或直徑大于5mm時，常會導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛。這意味著單純韌帶重建并不能解決關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床問題，在術(shù)中評估是否同時存在韌帶與關(guān)節(jié)軟骨損傷，并給予治療。

當(dāng)外側(cè)的距腓前韌帶及跟腓韌帶同時撕裂時，就需要手術(shù)修復(fù)。對于外側(cè)副韌帶損傷，大多數(shù)學(xué)者支持手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，尤其是運動員。盡管手術(shù)組療效好，但學(xué)者不推薦常規(guī)行修復(fù)外側(cè)韌帶，主要是手術(shù)成本高，風(fēng)險大。另一研究表明，修復(fù)非運動員外側(cè)副韌帶存在早期并發(fā)癥，并延遲患者重返工作崗位的時間。Mate研究證實，手術(shù)治療與非手術(shù)治療療效相當(dāng)，說明急性外側(cè)韌帶損傷可先非手術(shù)治療，非手術(shù)治療無效再二期行修復(fù)手術(shù)。非手術(shù)治療主要為功能性治療，早期主要遵循RICE原則（休息、冰敷、加壓、抬高患肢），當(dāng)患者能完全負重時，應(yīng)采用功能性支具保護和較強理療。