【病因】

一、基本病因  

心臟負(fù)荷過重

1．壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重  見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

2．容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重  見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。此外，伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。

二、誘因  

1．感染  呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。     

2．心律失常  心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。

3．血容量增加  如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

4．過度體力勞累或情緒激動(dòng)  如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。     

5．治療不當(dāng)  如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降血壓藥等。

6．原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病  如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)；合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。

【病理生理】  

一、代償機(jī)制  

（一）Frank—Starling機(jī)制  即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量。屬于異長調(diào)節(jié)。

（二）心肌肥厚  心肌肥厚心肌收縮力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)維持正常，心肌肥厚者，心肌順應(yīng)性差，舒張功能降低，心室舒張末壓升高。

 （三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制       

1．交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)  心力衰竭患者血中去甲腎上腺素（NE）水平升高。

2．腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活  由于心排血量降低，腎血流量隨之減低，RAS被激活。RAS被激活后，血管緊張素lI及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重塑。

二、心力衰竭時(shí)心鈉肽和腦鈉肽（ANP and BNP）的變化  

心力衰竭時(shí)，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

三、心功能的分級(jí)  目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：

Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。    

Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

急性心肌梗死所致的心力衰竭

急性心肌梗死引起的心力衰竭為泵衰竭，泵衰竭的Killip分級(jí)： 

Ⅰ級(jí)：尚無明顯的心力衰竭；

Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；

Ⅲ級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l／2肺野（急性肺水腫）；

Ⅳ級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。

【臨床表現(xiàn)】  

一、左心衰竭  以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：

（一）癥狀

1．程度不同的呼吸困難

 （1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

 （2）端坐呼吸

 （3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，

重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。

 （4）急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

2．咳嗽、咳痰、咯血  咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。     

（二）體征

1．肺部濕性啰音  肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺?；颊呷缛?cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。     

2．心臟體征：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

二、右心衰竭  以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：

體征

1．水腫  體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，因胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見于全心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。

2．頸靜脈征  頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

3．肝臟腫大  肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

三、全心衰竭  右心衰繼發(fā)予左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。 

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

一、超聲心動(dòng)圖

1．比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。     

2．估計(jì)心臟功能

（1）收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），正常EF值>50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％。

（2）舒張功能：心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，E／A為兩者之比值。正常人E／A值不應(yīng)小于1．2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E／A比值降低。     

【治療】

一、治療方法

（一）病因治療     

1．基本病因的治療  

2．消除誘因  常見的誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?/p>

（二）藥物治療

1．利尿劑的應(yīng)用  利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物。通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。

（1）噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再

吸收。噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測。     

（2）袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。

（3）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）。 

2．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑用于心力衰竭時(shí)，其主要作用機(jī)制為：①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用。②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用。

3．正性肌力藥

 （1）洋地黃類藥物：

1）藥理作用

①正性肌力作用：洋地黃主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na⁺一K⁺ ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca²⁺濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。

②電生理作用：一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。     

③迷走神經(jīng)興奮作用：對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

2）洋地黃制劑的選擇：

①地高辛：口服片劑0．25mg／片，口服后經(jīng)小腸吸收2～3小時(shí)血濃度達(dá)高峰：4～8小時(shí)獲最大效應(yīng)。

②毛花苷丙：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，每次0．2～0．4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0．8～1．2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。

3）應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：

慢性心力衰竭同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素Bl缺乏性心臟病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。

肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。

4）洋地黃中毒及其處理

①洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，快速房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。

洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等。

測定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下，地高辛血濃度為1．0～2．0ng／ml。 

②洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用。

4．β受體阻滯劑的應(yīng)用