真題演練

1. 判斷慢性心力衰竭患者心室收縮功能的主要指標是

A. 心率加快

B. 心音低鈍

C. 心室舒張末期容積增大

D. LVEF下降

E. E/F下降

2. 慢性左心衰竭患者的體征中，最有診斷價值的是

A. 第一心音低鈍

B. 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進

C. 心率增快

D. 心臟擴大

E. 舒張期奔馬律

答案：D    E

知識點總結(jié)

慢性心力衰竭

考點一 臨床表現(xiàn)

（一）左心衰竭 

主要為肺淤血和心排血量降低的表現(xiàn)

 1.癥狀

（1）呼吸困難

表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）和端坐呼吸，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。

（2）咳嗽

咳粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）。

（3）心排血量不足

體能下降、乏力、疲倦、記憶力減退、焦慮、失眠、尿量減少等。

2.體征

（1）兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦┖痛Q音。

（2）心臟聽診可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律（心衰特有體征之一）。

（二）右心衰竭

主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

1.癥狀

胃腸道及肝臟淤血。臨床表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

2.體征  

肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張；下垂性對稱性水腫（雙下肢），右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律），紫紺等。

（三）全心衰竭

左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時減輕。

考點二 實驗室檢查及其他檢查

1.常規(guī)實驗室檢查  

包括血液的一般檢查、尿常規(guī)、血常規(guī)、血液生化等。

2.血漿腦鈉肽（BNP）檢測  

有助于心衰的診斷及判斷預后。BNP<100pg/mL ,不支持心衰診斷；BNP>400pg/mL，支持心衰診斷。

3.胸部ⅹ線  

是確診左心衰竭肺水腫的主要依據(jù)。心影增大,肺紋理增粗。

4.超聲心動圖  

是診斷心力衰竭最有價值的方法

5.其他  

放射性核素檢查；有創(chuàng)性血流動力學檢查。

考點三 診斷與鑒別診斷

（一）診斷

心衰診斷首選超聲心動圖。有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可做出診斷。左心衰竭以呼吸困難，右心衰竭以頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫為診斷的重要依據(jù)。

（二）鑒別診斷（助理不考）

1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別  

心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，有心臟病癥狀及體征，發(fā)作時強迫端坐位，兩肺以濕性啰音為主，可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰；而支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診兩肺滿布哮鳴音。采用支氣管擴張劑治療有效則支持診斷支氣管哮喘，對強心、利尿及擴血管藥有效則支持心源性哮喘。

2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水的鑒別  

心包積液、縮窄性心包炎可引起頸靜脈充盈，靜脈壓增高、肝大、腹水；但心尖搏動弱，心音低，并有奇脈，超聲心動圖有助于鑒別。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化無頸靜脈充盈和肝頸靜脈返流征陽性。

考點四 治療

（一）治療原則（收縮性心力衰竭治療原則）

去除或限制基本病因、誘因。糾正血流動力學異常，以緩解癥狀、提高運動耐量、改善生活質(zhì)量、阻止心室重塑，降低心衰的發(fā)生率和死亡率。

（二）一般治療

包括病因治療、休息鎮(zhèn)靜、控制水鈉攝入。

（三）心力衰竭的基本用藥

利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、正性肌力藥物（包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、β受體激動劑），近年來強調(diào)應用抗心律失常藥物及抗凝（抗血小板）治療。

1.利尿劑 

緩解心衰的癥狀，療效確切、迅速。

（1）噻嗪類利尿劑（作用于遠曲小管近端） 

輕度心力衰竭選用作用弱且依賴腎小球濾過率。主要不良反應為低血鉀及代謝性堿中毒，長期應用可出現(xiàn)高尿酸血癥和血糖增高。

（2）袢利尿劑（作用于髓袢升支） 

中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水腫）選用強效，腎小球濾過率下降和腎灌注減少時仍有利尿作用。低血鉀為主要副作用，必須補鉀；過度利尿可出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。

（3）保鉀利尿劑（作用于遠端腎小管）

因螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用，近年大樣本臨床研究表明20~40mg/d能抑制心室重塑，降低重癥心力衰竭患者的死亡率，改善遠期預后。

2.血管擴張劑   

降低心臟前或后負荷，減少心臟能量消耗，改善淤血癥狀。各種血管擴張劑的血流動力學效應和降低死亡率的效應不一致。

（1）硝酸鹽制劑  

主要擴張小靜脈，顯著降低前負荷。

（2）硝普鈉  

同時擴張動靜脈，顯著降低心臟前后負荷，能迅速改善心功能和降低血壓。適用于高血壓、瓣膜關(guān)閉不全及擴張型心肌病所致的中到重度肺淤血。

（3）酚妥拉明  

主要擴張小動脈。

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑  

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

阻斷心肌、小血管重塑，以達到維護心肌功能，延緩心力衰竭進展的治療效果。

（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

作用與ACEI相同。

（3）醛固酮受體拮抗劑

對抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠期預后有較好的作用。

適應證：適用于所有級別的左心功能不全患者，包括有癥狀及無癥狀的心力衰竭患者，并應掌握早期使用、長期使用的原則。

4.正性肌力藥物

（1）洋地黃類

1）洋地黃的藥理作用：

洋地黃是治療心力衰竭的傳統(tǒng)性藥物，其作用有:血流動力學效應（增強心肌收縮力，增加射血分數(shù)）；神經(jīng)內(nèi)分泌作用（降低交感神經(jīng)活性，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，增加迷走神經(jīng)張力）。大系列前贍性對照的臨床研究表明，地高辛可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運動耐量，增加心排血量，但對死亡率的影響與對照無差別。

2）適應證：

①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療。

②毛花苷C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動者。

3）不宜應用洋地黃制劑的情況：

預激綜合征合并房顫；二度或以上房室傳導阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；單純舒張性心衰如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；單純二尖瓣狹窄伴竇性心律；急性心肌梗死發(fā)病24小時內(nèi)，除非合并快速室上性心律失常。

4）與其他藥物的相互作用：

與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）合用時,血漿濃度增高，地高辛劑量應減半。制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開用。

5）洋地黃中毒處理：

立即停用洋地黃，糾正心律失常，可選用苯妥英鈉或利多卡因。如有低血鉀時予以補充鉀鹽。單純補鉀效果不明顯時，可同時補鎂。

（2）非洋地黃正性肌力藥物

1）cAMP依賴性正肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑）：

僅用于重癥心力衰竭，實施心力衰竭的各項治療措施后癥狀仍不能控制時短期應用。

2）β受體激動劑：

如多巴胺、多巴酚丁胺有增強心肌收縮力，增強心排血量作用。

5.β受體阻滯劑

（1）作用機制

傳統(tǒng)觀念認為，腎上腺素能激活是維持心排血量和器官灌注的重要代償機制，并且β受體阻滯劑以其負性肌力作用禁用于心衰。現(xiàn)代認識到交感神經(jīng)的長期激活實際會對心肌產(chǎn)生有害影響，導致心衰惡化，加速死亡。β受體阻滯劑可對抗這一效應。20世紀80年代以來幾項較大規(guī)模的臨床試驗表明β受體阻滯劑治療擴張型、缺血性、高血壓性心臟病心衰可降低住院率、病死率，提高運動耐量。

進一步研究表明非選擇性并有擴血管、抗氧化作用的β受體阻滯劑卡維地洛對心衰的治療效果更優(yōu)于非選擇性且無血管擴張作用的美托洛爾。

（2）適應證

1）用于NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭，或以上病情穩(wěn)定者。

2）對經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留、體重恒定的NYHAⅣ級患者。

3）對缺血性、高血壓性、擴張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。

（3）禁忌癥  

患有支氣管痙攣疾病、嚴重心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、血流動力學不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水腫）等患者。

（4）用法及注意事項

1）應在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下（ACEI或ARB、利尿劑）使用。

2）從最小劑量開始，逐漸、緩慢加量，每2~4周加量，以達到最大耐受量或靶劑量。

3）嚴密觀察心衰癥狀、體征，包括體重。

4）如癥狀加重、水腫加重，可增加ACEI或利尿劑，同時暫緩β受體阻滯劑的增量，應避免突然中斷治療。

（5）常用制劑及目標劑量

美托洛爾：起始量5~10mg/天，目標劑量可達150mg/天；

卡維地洛：起始量3.125mg/天，目標劑量可達50mg/天；

比索洛爾：起始量1.25mg/天，目標劑量可達10mg/天。

（6）副作用  

 體液潴留、心衰癥狀加重、心動過緩、傳導阻滯、低血壓、乏力等。

6.抗心律失常藥物  

心力衰竭患者半數(shù)死于嚴重心律失常，胺碘酮為臨床常選用的藥物。

7.抗血栓栓塞治療  

只要無禁忌證,可選用阿司匹林。

（四）舒張性心力衰竭的治療

1.靜脈血管擴張劑和利尿劑

減輕肺淤血和外周水腫

2.β受體阻滯劑和鈣拮抗劑

改善舒張功能，降低血壓，減慢心率，增加舒張期充盈。

3.ACEI或ARB類藥物

控制高血壓，逆轉(zhuǎn)心室肌肥厚（效果最好）。

4.注意事項：

（1）不宜用正性肌力藥物和動脈血管擴張劑或過度利尿，以免發(fā)生低心排血量。

（2）維持竇性心律、控制心房顫動患者心室率對改善左心室充盈非常重要。

（五）“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療

“頑固性心力衰竭”又稱為難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，心力衰竭不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者：

1.積極治療原發(fā)病。

2.調(diào)整心力衰竭用藥，聯(lián)合應用強效利尿劑、血管擴張制劑及正性肌力藥物等。

3.對高度頑固水腫也可使用血液濾過或超濾。

4.擴張型心肌病伴有QRS波增寬>120ms的心力衰竭患者，可實施心臟再同步化治療。

5.對不可逆的心力衰竭患者可考慮心臟移植。