作者：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科（王天龍）；中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心（張宏）

中國(guó)老齡化速度十分迅速，至2017年底，65歲以上老年人口比例已經(jīng)超過(guò)11%，老年人群手術(shù)總數(shù)量已經(jīng)達(dá)到1.58億。伴隨快速老齡化所帶來(lái)的醫(yī)療挑戰(zhàn)十分嚴(yán)峻，具有手術(shù)適應(yīng)證的老年人群也迅速攀升。但可手術(shù)率由于麻醉因素而受到限制，管理不當(dāng)造成較高的麻醉相關(guān)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率。

導(dǎo)致這些問(wèn)題的關(guān)鍵在于以下幾個(gè)方面：麻醉科醫(yī)師相對(duì)于內(nèi)科醫(yī)師，存在對(duì)疾病的診療能力限制，導(dǎo)致對(duì)老年患者術(shù)前所并存內(nèi)科疾病的病理生理學(xué)以及治療后臟器功能的判定存在缺陷，由于這種缺陷導(dǎo)致術(shù)中麻醉管理與術(shù)前的生理與代償功能狀態(tài)出現(xiàn)偏差，并會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥以及死亡率的顯著升高。

老年患者麻醉后術(shù)后轉(zhuǎn)歸較差，限制了麻醉科醫(yī)師面對(duì)老年患者麻醉承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的信心，結(jié)果是具有手術(shù)適應(yīng)證的老年患者手術(shù)率降低。因此，推動(dòng)老年患者圍術(shù)期診療學(xué)的發(fā)展，可以很好地應(yīng)對(duì)目前所面臨的挑戰(zhàn)，即加強(qiáng)住院醫(yī)師培養(yǎng)階段對(duì)內(nèi)科疾病診斷、鑒別診斷和治療的能力建設(shè)，并將之與麻醉對(duì)老年患者生理功能的影響很好結(jié)合，形成圍術(shù)期麻醉診療學(xué)，從而確保在老年患者麻醉時(shí)，盡最大努力維護(hù)老年患者術(shù)前內(nèi)科疾病治療后建立的脆弱生理平衡狀態(tài)，做好麻醉預(yù)案設(shè)計(jì)，防范隨意管理，或者防范照搬成人麻醉管理模式，給老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸造成巨大風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重生理偏差。

既往麻醉學(xué)是以患者的麻醉并發(fā)癥和麻醉死亡率作為評(píng)判麻醉安全和質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。雖然麻醉相關(guān)死亡率最高已經(jīng)降至1/200000，但圍術(shù)期死亡率過(guò)去20年幾乎鮮有明顯改善，約0.4%～7%（含急診）。麻醉期間為維持血壓采取過(guò)度輸液（高容量血液稀釋），雖然術(shù)中可以維持老年患者血壓在適當(dāng)范圍，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥，但當(dāng)患者拔管后并恢復(fù)正常生理狀態(tài)后，過(guò)多輸液可能導(dǎo)致嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，甚至死亡。

從麻醉學(xué)管理的層面，我們似乎看不到問(wèn)題的本質(zhì)。如果以術(shù)后轉(zhuǎn)歸及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡率作為圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，麻醉科醫(yī)師就需要以患者術(shù)后臟器功能的快速康復(fù)作為麻醉管理的原則，即維護(hù)患者術(shù)前已經(jīng)建立的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)/生理狀態(tài)/代償狀態(tài)，去設(shè)計(jì)圍術(shù)期麻醉管理方案，麻醉管理應(yīng)以不嚴(yán)重偏離機(jī)體的基本生理功能/代償功能狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)，才能為老年患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造快速康復(fù)的條件。因此，圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)的核心，應(yīng)該以老年患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸甚至長(zhǎng)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)替代麻醉并發(fā)癥、麻醉死亡率作為評(píng)判老年患者麻醉質(zhì)量和安全的標(biāo)準(zhǔn)。只有這樣才能促進(jìn)圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

老年患者因?yàn)楦啐g以及并存疾病、多重用藥，術(shù)前評(píng)估變得復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性，由于知識(shí)的局限性，麻醉科醫(yī)師不易對(duì)老年患者術(shù)前狀況作出全面、準(zhǔn)確地評(píng)估。因此，應(yīng)該與老年科醫(yī)師、專科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、護(hù)理專家、神經(jīng)精神科醫(yī)師等多學(xué)科專家一起，共同實(shí)施老年患者圍術(shù)期多學(xué)科評(píng)估，以期幫助麻醉科醫(yī)師更好了解老年患者的術(shù)前狀態(tài)，并對(duì)控制不穩(wěn)定的疾病做出優(yōu)化診治方案。因此，圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)應(yīng)以多學(xué)科（MDT）作為改善老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸和長(zhǎng)期生活質(zhì)量的診治模式加以推廣，借助多學(xué)科專家的知識(shí)與診治疾病能力，帶動(dòng)和提高麻醉科醫(yī)師老年麻醉診療學(xué)的水平，加快從老年麻醉向圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)診治模式的轉(zhuǎn)變。

快速康復(fù)外科（ERAS）已經(jīng)成為當(dāng)代外科流行的診治模式，麻醉學(xué)應(yīng)該通過(guò)與上述諸多?？乒餐献?，制定適用于圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)的快速外科康復(fù)專家共識(shí)和指南，以期推動(dòng)中國(guó)老年患者的圍術(shù)期管理和長(zhǎng)期生活質(zhì)量改善。麻醉科醫(yī)師在老年患者快速外科康復(fù)中的主要任務(wù)是如何通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期管理縮短圍術(shù)期非生理過(guò)程。

實(shí)現(xiàn)該過(guò)程的總目標(biāo)包括：（1）盡早恢復(fù)老年患者術(shù)后下地活動(dòng)；（2）盡早恢復(fù)老年患者術(shù)后攝食攝飲。完成這兩大目標(biāo)，麻醉科醫(yī)師的管理要點(diǎn)包括：（1）術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁飲，鼓勵(lì)術(shù)前2h口服不超過(guò)400ml碳水化合物飲料；（2）通過(guò)優(yōu)化麻醉管理，提供有效的圍術(shù)期抗應(yīng)激、抗炎以及循環(huán)支持，防止機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，為術(shù)后快速康復(fù)至術(shù)前狀態(tài)創(chuàng)造條件；（3）術(shù)中給予短效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉藥物，防止低體溫，監(jiān)測(cè)麻醉深度，實(shí)施圍術(shù)期肺保護(hù)策略，以確保老年患者能夠在術(shù)間拔管，為術(shù)后盡快恢復(fù)至術(shù)前生理狀態(tài)、避免ICU 機(jī)械通氣支持創(chuàng)造條件；（4）實(shí)施圍術(shù)期腸功能保護(hù)策略，術(shù)前防止機(jī)械性灌腸措施，術(shù)中給予短效阿片類藥物聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯/外周神經(jīng)阻滯/右美托咪定輸注以及術(shù)后低阿片類多模式鎮(zhèn)痛，為快速恢復(fù)經(jīng)口攝食攝飲創(chuàng)造條件；（5）實(shí)施有效的多模式鎮(zhèn)痛，以能達(dá)到老年患者下地活動(dòng)/功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的VAS評(píng)分低于3分，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)過(guò)度鎮(zhèn)靜，不影響腸道排氣功能，無(wú)下肢肌力減退為目標(biāo)，為老年患者術(shù)后早期下地活動(dòng)創(chuàng)造條件。

圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)將成為老年麻醉學(xué)未來(lái)的努力方向，我們需要打破學(xué)科間的壁壘，在圍術(shù)期管理老年患者中形成共識(shí)，共同推動(dòng)中國(guó)老年患者圍術(shù)期管理的快速發(fā)展，造福正在快速老齡化的中國(guó)億萬(wàn)老年手術(shù)患者群體。