作者：朱越，孫建宏，王林，揚州大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

喉罩是一種新型氣道建立裝置，自1983年發(fā)明至今，主要經(jīng)歷了三代改進，分別為經(jīng)典普通型喉罩、插管型喉罩和氣道、食管雙管型喉罩。目前，臨床上使用較多的有可曲型喉罩、氣管內(nèi)插管型喉罩、胃管引流型喉罩等。喉罩具有操作簡便、對咽喉及氣道黏膜損傷小等優(yōu)點，其臨床運用已超過3億人次。作為聲門上氣道管理的里程碑，與面罩通氣相比，喉罩能在麻醉期間為患者提供更高的通氣質(zhì)量；而與氣管插管相比，其對呼吸系統(tǒng)的損傷更小，引起的血流動力學(xué)變化更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。這些優(yōu)勢使喉罩在全身麻醉手術(shù)、各臨床科室搶救、困難氣道處理中得到廣泛應(yīng)用。且在2013年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制訂的困難氣道處理流程中，也將喉罩列為緊急無創(chuàng)氣道通路的優(yōu)先選擇。

喉罩套囊位于人體喉咽部，遠端封閉食管上括約肌，近端位于舌根下，兩側(cè)緊貼梨狀窩，環(huán)形密封聲門周圍，并通過氣道形成有效通氣。因此，頭頸部位置、手術(shù)體位的改變、套囊充氣量變化均可以引起喉罩位移，改變其密閉性，從而影響喉罩的通氣效果，故很多麻醉醫(yī)師在有可能出現(xiàn)以上情況的手術(shù)中并不會優(yōu)先選擇喉罩進行通氣。但不少國內(nèi)外研究證實，運用得當時，喉罩同樣可以安全地用于這些情況的手術(shù)麻醉中。現(xiàn)就全身麻醉期間喉罩通氣質(zhì)量的研究進展予以綜述。

1.通氣質(zhì)量的評估

喉罩作為一種建立安全有效氣道的聲門上工具，對麻醉期間的通氣質(zhì)量至關(guān)重要。雖然有學(xué)者提出了關(guān)于喉罩通氣質(zhì)量的評分標準，但其種類繁多且評分標準不統(tǒng)一。Keller和Brimacombe將通氣質(zhì)量分為1～3分：1分代表完美通氣，有明顯的胸廓起伏且喉罩無漏氣；2分代表足夠通氣，有胸廓起伏但存在一定的喉罩漏氣；3分代表通氣不足，胸廓起伏小且喉罩漏氣嚴重。其中，1～2分是臨床可接受的通氣質(zhì)量；當評分為3分時，需要重新置入喉罩，若置入3次均不能獲得滿意的通氣質(zhì)量，則應(yīng)該更換其他通氣工具。同時，他們利用纖維支氣管鏡對喉罩放置的解剖學(xué)定位提出了一個評分標準：1分為僅聲帶可見，2分為聲帶和后會厭可見，3分為聲帶和前會厭可見，4分為聲帶不可見。其中，1～3分均是可接受的喉罩解剖學(xué)定位；為4分時，需重新置入或改換其他氣道工具。采用纖維支氣管鏡對喉罩進行調(diào)整、定位，可提高其理想解剖位置到位率。

但在臨床實際操作過程中，由于硬件設(shè)備及時間的限制，大多數(shù)麻醉醫(yī)師僅依靠潮氣量、氣道壓等指標，結(jié)合自身經(jīng)驗快速判斷喉罩的通氣質(zhì)量，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的評估標準。且鑒于麻醉期間體位變化、術(shù)者操作、螺紋管牽拉等因素的影響，麻醉醫(yī)師應(yīng)時刻關(guān)注喉罩在麻醉期間的通氣質(zhì)量。因此在喉罩臨床運用中，保證高質(zhì)量通氣是麻醉安全的重要指標。

2.不同因素對喉罩在全身麻醉期間通氣質(zhì)量的影響

2.1頭頸部位置

當患者的頭頸部處于前屈、后仰、旋轉(zhuǎn)等不同位置時，咽腔幾何結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，故喉罩的位置及密封性隨之發(fā)生變化。而口咽部漏氣壓（oropharyngeal leak pressure，OLP）能很好地反映聲門上氣道工具的密閉性，高OLP意味著密閉性較好，通氣質(zhì)量較高，低OLP則相反。在實際工作中，喉罩置入后通氣效果不滿意時，麻醉醫(yī)師可以通過不斷地調(diào)整患者頭頸部位置改善通氣質(zhì)量。

從人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上來看，當頭頸部在頦胸位（即前屈位）時，由于咽腔壓縮，喉罩與喉咽部貼合緊密，OLP升高；而處于嗅物位（即后仰位）時，由于咽腔擴大，喉罩與喉咽部貼合不夠緊密，OLP降低。在Keller和Brimacombe進行的試驗中，患者使用喉罩行機械通氣，按照頭頸部擺放分為正中位、前屈位、后仰位、旋轉(zhuǎn)位4組，分別測量OLP，并對套囊的解剖學(xué)位置進行纖維支氣管鏡分級。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正中位相比，在前屈位時喉罩的OLP稍高，纖維支氣管鏡分級顯示理想解剖學(xué)位置到位率也較高，在后仰位時則相反。同時，對4種頭頸部位置的OLP進行排序，依次為前屈位＞正中位＞后仰位，而旋轉(zhuǎn)位與正中位相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

如果使用的是胃管引流型喉罩，將前屈位與正中位下胃液引流管置入的難易程度進行比較發(fā)現(xiàn)，前屈位時胃管置入難度更高。可見，前屈位時咽腔壓縮雖然能增加喉罩的密閉性，但同時也縮窄了咽腔且存在阻礙胃液引流管置入的可能。有學(xué)者對兒科患者進行了類似試驗，得出的結(jié)論與成人基本相符；同時還發(fā)現(xiàn)，過度的前屈位反而會降低通氣質(zhì)量，這可能由于喉咽部過于彎曲壓縮導(dǎo)致喉罩置入后貼合不夠緊密且不易固定，影響密閉性，從而降低通氣質(zhì)量。

在臨床實際操作中，使用喉罩通氣時，可以將頭頸部置于適度的前屈位，避免過度前屈，此時喉咽部體積壓縮，喉罩可以更好地貼合于口咽部四周，OLP升高，密閉性增強，從而提高了通氣質(zhì)量，但應(yīng)注意喉咽部結(jié)構(gòu)的彎曲有可能阻礙胃管的插入；旋轉(zhuǎn)位對通氣質(zhì)量無明顯影響；而后仰位則與前屈位相反，會降低氣道密閉性，降低通氣質(zhì)量。

2.2手術(shù)體位

因手術(shù)要求患者需采取側(cè)臥位或俯臥位等特殊體位，故建立氣道通常有兩種途徑：①患者于仰臥位時麻醉誘導(dǎo)后建立氣道，而后更換體位；②患者直接于側(cè)臥位或俯臥位下進行麻醉誘導(dǎo)、建立氣道。因此在特殊體位下使用喉罩時，麻醉醫(yī)師較為擔心的問題是隨著體位的變動，喉罩發(fā)生位移，影響通氣質(zhì)量；同時在側(cè)臥位或俯臥位等特殊體位時，由于胸廓及氣道受壓變形、頭頸部位置發(fā)生變化、反流誤吸發(fā)生率高等因素，麻醉風險隨之升高，所以麻醉醫(yī)師更愿意采用氣管導(dǎo)管進行氣道管理。但有研究表明，一個熟練的麻醉醫(yī)師也可以通過喉罩對側(cè)臥位及俯臥位等特殊體位下的麻醉患者進行氣道管理。其不僅可以獲得和氣管插管同樣的通氣質(zhì)量及安全性，還能避免氣管插管反應(yīng)、更好地維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減少因氣管插管而造成的聲音嘶啞、咽痛等術(shù)后并發(fā)癥，尤其是對循環(huán)系統(tǒng)代償功能較弱的患者，可以減少因循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動而導(dǎo)致的心肌負擔加重、心肌缺氧、心律失常及心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。

此外，在側(cè)臥位及俯臥位下實施氣管插管時，不僅對肌肉松弛要求較高，且通過喉鏡暴露聲門也較為困難，相比之下喉罩更容易置入。McCaul等對左側(cè)臥位下的手術(shù)患者進行試驗發(fā)現(xiàn)，與氣管導(dǎo)管相比，喉罩氣道管理的成功率更高，完成氣道管理的用時更短。Lo'pez等研究表明，俯臥位時使用喉罩通氣是可行的，且與氣管導(dǎo)管相比，在體位變化、通氣質(zhì)量下降時，喉罩更易于調(diào)整。另有學(xué)者將仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位下的患者進行比較發(fā)現(xiàn)，喉罩成功置入的時間、概率、通氣效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。只要將喉罩調(diào)整于合適的位置，側(cè)臥位及俯臥位下使用喉罩的通氣質(zhì)量并不比氣管導(dǎo)管差，相反還便于全身麻醉期間麻醉醫(yī)師對其進行調(diào)整與管理。

同時由于喉罩是一種聲門上通氣工具，并不會刺激患者氣道，故置入過程中及置入后對循環(huán)波動的影響更小，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也隨之減少。在俯臥位手術(shù)中，通過觀察術(shù)中不同時段的心率、血壓、拔出人工氣道后有無低氧血癥（血氧飽和度＜0.90）、喉痙攣、嗆咳、嘔吐、咽喉痛等并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，與氣管導(dǎo)管相比，采用喉罩引起的循環(huán)波動小，術(shù)后并發(fā)癥少。

隨著喉罩的不斷改進與發(fā)展，在這些特殊體位下，不同類型的喉罩在全身麻醉期間氣道管理也存在差異。如Supreme喉罩與i-gel喉罩這兩種胃管引流型喉罩不僅具有普通喉罩的優(yōu)點，還具有獨立的胃液引流通道，一方面能引流胃內(nèi)潴留的液體和氣體，預(yù)防反流、誤吸等并發(fā)癥，更好地保護氣道，另一方面還能起到固定喉罩前端的作用。其中i-gel喉罩置入難度較大，且具有更高的氣道密封壓，這可能與其結(jié)構(gòu)特性有關(guān)；i-gel喉罩通氣管的彎曲度設(shè)計符合口咽喉部的生理解剖曲度，可達到良好的氣道密封性和通氣效果。

而Supreme喉罩采用低張?zhí)啄以O(shè)計，抽空套囊內(nèi)空氣后罩體的寬度和厚度明顯減小，套囊前端未充氣，置入更加便捷。因此在使用時，可根據(jù)手術(shù)類型、麻醉醫(yī)師操作熟練程度及患者實際情況，選擇不同類型的喉罩。麻醉醫(yī)師在嚴格掌握喉罩適應(yīng)證，并排除飽胃、胃食管反流等不適宜使用喉罩的情況下，當患者采取側(cè)臥位及俯臥位等一些特殊體位時，同樣可通過喉罩建立有效通氣，獲得滿意的通氣質(zhì)量。但應(yīng)注意在特殊體位下對喉罩的固定，以及在發(fā)生位移或通氣質(zhì)量下降時能及時做出調(diào)整。

2.3喉罩套囊容量

喉罩的推薦套囊充氣量是指能達到有效密封的最小充氣量，可用OLP數(shù)值反映喉罩的密閉性。如對于Supreme喉罩，在臨床使用時，麻醉醫(yī)師會根據(jù)型號、手術(shù)方式、患者自身情況等，按照說明書及喉罩充氣指示囊的軟硬程度調(diào)整充氣量，以保障有效通氣。套囊充氣過多或過少，均會因引起喉罩與咽部結(jié)構(gòu)貼合不緊密而發(fā)生移位，導(dǎo)致密閉性下降，影響通氣質(zhì)量。但在達到有效密閉時，若充氣量過高，又會引起套囊內(nèi)壓較高，從而造成套囊對咽部組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)、黏膜等損傷，甚至引起術(shù)后咽部出血、聲音嘶啞、咽痛等并發(fā)癥。

有試驗指出，上述并發(fā)癥的發(fā)生率與喉罩套囊內(nèi)壓密切相關(guān)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)清楚喉罩的全身麻醉期間管理中最佳套囊容積的重要性，尤其是資歷較淺的年輕醫(yī)師，喉罩通氣質(zhì)量不佳時，容易將原因歸結(jié)于套囊充氣不足，從而不斷地增加容積。所以在保證通氣質(zhì)量的同時，麻醉醫(yī)師盡可能避免對套囊的過度充氣。郎宇等的試驗結(jié)果表明，喉罩套囊充氣量在一定范圍之內(nèi)，隨著充氣量的增加，OLP不斷升高，超過這個范圍后，OLP升高并不明顯，有時還會下降，而套囊內(nèi)壓卻明顯升高，此時咽痛發(fā)生率較高。

這說明，使用喉罩最佳套囊充氣量足以達到有效密封，保障有效的通氣質(zhì)量，同時還能減少聲音嘶啞、咽痛等咽部并發(fā)癥的發(fā)生，而充氣量高于或低于此標準均影響通氣質(zhì)量；在達到有效密閉的前提下，若充氣量偏高，會導(dǎo)致神經(jīng)、黏膜損傷，甚至產(chǎn)生相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。目前，對于喉罩最佳套囊充氣量的研究大部分是處于仰臥位下，缺乏對于俯臥位、側(cè)臥位等特殊體位的試驗。理論上在俯臥位時，口咽部組織的位置會發(fā)生一定變化，舌體由于重力作用向上頜貼近，口咽部的空間增大，舌體對喉罩套囊的壓迫降低，進而引起喉罩的套囊內(nèi)壓降低；但在俯臥位下，用于固定患者體位所使用的頭部墊圈又從外部對口腔施加一定壓力，使口咽部空間縮小，進而增加喉罩套囊內(nèi)壓。故在這兩種因素的作用下，喉罩的最佳套囊容積會發(fā)生變化，而如何變化仍存在爭議。

劉暢等研究表明，與仰臥位相比，相同充氣容積時俯臥位的囊內(nèi)壓明顯升高，喉罩所需的充氣容量明顯減少。而Minonishi等對氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓的研究表明，將患者從仰臥位置于俯臥位時，氣管導(dǎo)管的套囊內(nèi)壓會降低，但喉罩是否存在類似結(jié)論還有待探討。因此，不同體位對喉罩套囊容積的影響還需要大量試驗證實。對于如何獲得最佳充氣量，目前較為認可的一種方法是漸進充氣法，即在喉罩成功置入并定位準確后，與呼吸機相連接行機械正壓通氣，與此同時使用注射器對喉罩套囊充氣2mL，當聽診器置于頸前的甲狀軟骨外上聽診無漏氣后再充氣2mL。與其他方式相比，這種漸進充氣法可實現(xiàn)有效密閉所需的最小充氣容量，使通氣質(zhì)量得到保障，同時能達到最小囊內(nèi)壓，降低了術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率，縮短了咽喉痛癥狀持續(xù)時間。

另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在置入喉罩前，預(yù)先對套囊進行小劑量充氣更有利于喉罩的置入。因為喉罩套囊內(nèi)的氣體被抽盡時，容易發(fā)生扭曲，置入過程中會觸及口腔后部，造成套囊尖端彎曲折疊，對置入過程造成阻礙；相反，若對套囊進行適當充氣則可避免此種情況發(fā)生，適當充氣后的套囊能將舌體推向前方，更有利于喉罩的置入，但由于喉罩內(nèi)已預(yù)先充入一部分氣體，故在置入成功后，應(yīng)相應(yīng)地減少充氣量。因此，在臨床工作中要根據(jù)患者口咽部的結(jié)構(gòu)特點、所處體位等實際情況，選取合適型號的喉罩，選擇能夠保證有效密封的最小套囊容積，這樣既能建立有效通氣，又可減少由于喉罩套囊充氣不當導(dǎo)致的術(shù)后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生。

3.小結(jié)

喉罩作為一種聲門上通氣工具，不僅在全身麻醉手術(shù)中廣泛應(yīng)用，在各類急診搶救、困難氣道處理中也是可選擇的通氣手段。作為麻醉醫(yī)師，最關(guān)注的是喉罩在全身麻醉期間的通氣質(zhì)量。麻醉醫(yī)師可以通過規(guī)范化評分標準、纖維支氣管鏡等工具對其通氣質(zhì)量進行評估。同時各類研究表明，適度的頭頸部前屈位能夠提高喉罩密閉性，改善通氣質(zhì)量；后仰位則相反。

患者處于側(cè)臥位或俯臥位等特殊體位時，可以利用喉罩建立安全的氣道管理，成功率不低于氣管導(dǎo)管，且造成的循環(huán)系統(tǒng)波動小，術(shù)后并發(fā)癥少。此外，使用喉罩時還應(yīng)根據(jù)實際情況對喉罩套囊進行合理充氣，在保障密閉性的同時，盡可能選擇小套囊容積，不僅能獲得可靠的通氣質(zhì)量，還可以減少神經(jīng)、黏膜損害及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。未來，麻醉醫(yī)師應(yīng)對喉罩通氣進行規(guī)范管理，以便喉罩在不同類型的全身麻醉手術(shù)得到更好的運用。