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 掇醫(yī)兒科天地 2021-03-19

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊失去正常解剖位置。而術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是全身麻醉術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥,患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水及吞咽嗆咳等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報道不一,為0.009% ~0.097%。引發(fā)術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險因素眾多,包括患者身體狀況、環(huán)杓關(guān)節(jié)解剖特點、關(guān)節(jié)囊松弛度、麻醉誘導(dǎo)操作、拔除氣管導(dǎo)管操作、置入胃管或TEE 超聲探頭操作、氣管導(dǎo)管帶管時間長(包括長時間手術(shù))、特殊體位或術(shù)中多次體位更換等,但臨床分析原因時,常常僅將其歸結(jié)于麻醉科醫(yī)師氣管插管操作所致,從而極易引發(fā)醫(yī)患糾紛及醫(yī)療賠償。此外,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法選擇、復(fù)位效果及臨床預(yù)后,均與其發(fā)現(xiàn)和處理的時機相關(guān)。


故而,依據(jù)現(xiàn)有的臨床報道和臨床研究結(jié)果,本共識匯總闡述了術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)、各原因所致脫位的特點、誘發(fā)與致病因素、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)防等,以期為有效預(yù)防、科學(xué)診治、減少糾紛及改善預(yù)后提供理論支持與規(guī)范指導(dǎo)。

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解剖學(xué)基礎(chǔ)

環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成。杓狀軟骨沿著關(guān)節(jié)的垂直軸做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運動,同時伴向內(nèi)、外的滑動,共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開,因此使聲門開大或縮小。環(huán)杓關(guān)節(jié)特點:關(guān)節(jié)面淺,關(guān)節(jié)囊松弛,容易在外力作用下脫位。

臨床根據(jù)脫位的解剖對應(yīng)關(guān)系,將環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位分為不同類型。

1、按解剖位置:左、右脫位;

2、按脫位方向:前內(nèi)側(cè)脫位、后外側(cè)脫位;

3、按脫位程度:半脫位和全脫位。由于維持杓狀軟骨向前的肌肉數(shù)量多于向后的肌肉數(shù)量,故臨床術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,以左前內(nèi)側(cè)脫位最常見 。目前認(rèn)為,如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前,則可能造成環(huán)杓關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)脫位,多發(fā)生于聲門暴露、氣管插管、胃管置入等過程;如外力方向由前向后,則可能導(dǎo)致后外側(cè)脫位,常見于拔管時氣囊未充分放氣等 。


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病因及危險因素

患者因素


01環(huán)杓關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良。
02頸部短粗、聲門暴露困難及視野不清晰。
03體型瘦弱、BMI較小及貧血等。
04老年性環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性改變。
05腎臟疾病晚期,免疫系統(tǒng)功能低下引起的關(guān)節(jié)囊松弛。
06其他:長期服用糖皮質(zhì)激素、肢端肥大及某些腸道疾病等。

麻醉因素


01 誘導(dǎo)方式:

無論是快誘導(dǎo)和慢誘導(dǎo)插管,都有可能導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。但使用肌松劑與否與脫位發(fā)生易感性之間的關(guān)系尚不明確。


02 聲門暴露:
喉鏡置入過深,直接碰撞環(huán)杓關(guān)節(jié),包括使用普通喉鏡、可視喉鏡及硬支鏡等;喉鏡暴露聲門,鏡片牽拉會厭張力過大;插管時助手不適當(dāng)?shù)暮硗獍磯旱取?/span>

03 管芯使用:
插管時未使用管芯,氣管導(dǎo)管管芯超出導(dǎo)管前端,以及管芯過硬直接碰撞環(huán)杓關(guān)節(jié)等。

04 氣管插管:
緊急氣管插管、清醒插管或慢誘導(dǎo)插管未使用肌松劑時,導(dǎo)管置入過程中聲門過于活躍、或聲門處于關(guān)閉狀態(tài)強行置管,插管時咽反射強烈及喉肌痙攣,均易誘發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

05 喉罩置入:
喉罩插入和調(diào)整位置,及位置本身不合適等,也可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

06 導(dǎo)管位置:
氣管導(dǎo)管置入過淺,充氣套囊向外擠壓環(huán)杓關(guān)節(jié),可致關(guān)節(jié)脫位。

07 導(dǎo)管拔除:
蘇醒期患者躁動、自行拔管,以及拔管時套囊內(nèi)氣體排出不充分,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)后向脫位。

手術(shù)因素

01 長時間帶管:包括長時間手術(shù),如胰十二指腸切除術(shù)、心血管外科手術(shù)等,以及術(shù)后帶管時間較長。
02手術(shù)體位:俯臥位或術(shù)中多次變換體位,均可因?qū)Ч軘D壓,導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。
03 喉部手術(shù):手術(shù)操作本身或操作中移動導(dǎo)管,均可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。


侵入型操作

01 胃管置入:胃管置入過程中,胃管盤曲于環(huán)杓關(guān)節(jié)處,可直接損傷環(huán)杓關(guān)節(jié),特別是胃管材質(zhì)過硬時,更易發(fā)生。
02 留置胃管:胃管長期擠壓,可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)處的繼發(fā)性感染。
03 胃鏡置入及TEE超聲探頭置入,也可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。


其他

01 局部外傷:頸前鈍性損傷、穿通傷。

02 頸前加壓:各類操作對頸前部的壓迫,如果受力點為環(huán)杓關(guān)節(jié)處,可導(dǎo)致其脫位。

03 喉部腫物:喉部各類腫瘤,可對環(huán)杓關(guān)節(jié)造成擠壓和推移,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。
04 肌肉收縮:在某些特殊易感者,咳嗽、打噴嚏時喉部肌肉的強力收縮,也可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。


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臨床表現(xiàn)與診斷

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn) 主要有3個方面:

01 不同程度的聲音嘶啞甚或失聲。聲音嘶啞為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的典型癥狀,發(fā)聲以氣息聲為主,不能大聲說話,高音不能,發(fā)聲費力,易疲勞,說話時甚至可出現(xiàn)氣短胸悶。聲音嘶啞評估的GRBAS評分,將聲音嘶啞分為4個等級:0分,正常;1分,輕度;2分,中度;3分,重度 ,環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位一般是2分以上嘶啞。

02 嚴(yán)重者出現(xiàn)飲水、吞咽時嗆咳,可伴呼吸困難。

03 部分患者伴有咽痛及吞咽痛。


及時發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,與后續(xù)處理的臨床效果密切相關(guān);同時,也是避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。故而,強調(diào)術(shù)后早發(fā)現(xiàn)、早處理。
01 術(shù)后患者出麻醉恢復(fù)室時,應(yīng)常規(guī)記錄發(fā)聲狀況,有聲嘶者,需密切隨訪。
02 強調(diào)麻醉科醫(yī)師的術(shù)后隨訪,及時發(fā)現(xiàn)發(fā)聲異常,及時診斷。
03 將全麻術(shù)后患者發(fā)聲情況,作為術(shù)后護(hù)理常規(guī)的記錄內(nèi)容。
04 第一時間請耳鼻喉科醫(yī)師會診,以明確診斷。這樣多重把關(guān),力爭做到術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的早發(fā)現(xiàn)、早處理,改善預(yù)后。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷的主要依據(jù)

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01 病史:
有誘發(fā)因素,如氣管插管、胃鏡檢查、胃管置入等侵入性操作史。
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02 典型表現(xiàn):
聲音嘶啞、飲水嗆咳,甚或吞咽困難、咽痛及呼吸困難等。
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03 電子喉鏡檢查:
可見杓狀軟骨黏膜充血、腫脹,聲帶運動差,聲門裂呈不等腰三角形;是臨床上最常用檢查方法,也用于診斷及喉返神經(jīng)損傷等疾病的鑒別診斷。
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04喉肌電圖:
根據(jù)病史、聲音嘶啞及喉鏡檢查,基本可做出聲帶麻痹的診斷,而喉肌電圖檢查,可基本確定聲帶麻痹的原因,是由于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,還是源于喉返神經(jīng)損傷。此檢查可定性和半定量判斷神經(jīng)肌肉損傷及程度,從而鑒別聲帶活動不良是由于關(guān)節(jié)運動障礙、肌肉受累等機械性原因所致,還是源于神經(jīng)損傷。
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05 影像學(xué)檢查:
普通CT因掃描層距太大,對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷意義不大。而軸位多層螺旋CT(薄層或超薄層)掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段,在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態(tài)下行薄層掃描,采用不同閾值分別對環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶、上呼吸道進(jìn)行容積重建(3D-VR),可以直觀地顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)的情況,通過圖像任意角度旋轉(zhuǎn),可以從不同的視角觀察喉部軟骨及關(guān)節(jié) ,從而準(zhǔn)確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位,同時避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對稱假象。聲帶重建采用仿真內(nèi)鏡模式,只保留聲門區(qū)部分,觀察呼吸狀態(tài)下聲帶內(nèi)收、外展功能及聲門裂形態(tài)。
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06 聯(lián)合影像:
對于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病患者而言,CT掃描無法清楚的顯示軟骨組織。MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學(xué),也可分析軟骨成分,此時使用CT結(jié)合MRI有利于診斷。

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鑒別診斷

主要與單側(cè)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行鑒別:


01

喉返神經(jīng)損傷多見于甲狀腺手術(shù)、頸椎前路手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫等頸部手術(shù)。需關(guān)注的是,某些患者喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出的折返位置很低,胸科手術(shù)也可能造成喉返神經(jīng)損傷。

02

動態(tài)頻閃喉鏡,具有特異性診斷意義。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,在動態(tài)頻閃喉鏡下可見正常聲帶的黏膜波,雙側(cè)對稱,有周期性和規(guī)律性,振幅正常;而喉返神經(jīng)損傷則無此表現(xiàn)。

03

喉肌電圖是鑒別二者的可靠方法。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的機械性運動障礙時,肌電位正常;而喉返神經(jīng)損傷的聲嘶,在喉肌電圖顯示肌電活動減弱或消失,聯(lián)帶運動、甲杓肌波幅和轉(zhuǎn)折數(shù)降低。


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預(yù)防

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是全麻氣管插管較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,并極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。充分的預(yù)防,可有效降低其發(fā)生率。
01 充分的術(shù)前評估,尤其是氣道評估,出現(xiàn)困難氣道狀況時,強調(diào)及時甚至先求助,避免同種方法反復(fù)多次的“試插”。

02 關(guān)注環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位相關(guān)風(fēng)險因素的評估,對于易感患者和易感手術(shù),應(yīng)與患者及家屬充分溝通,并著重做好術(shù)后觀察。

03 選擇合適直徑的氣管導(dǎo)管,推薦導(dǎo)管壁的適當(dāng)潤滑,以減少摩擦阻力。

04 避免氣管插管操作過程中的嗆咳、吞咽等,降低氣管插管時喉部肌肉的張力及活躍度,充分的肌松和表面麻醉,均是有效的措施。

05 注意喉鏡置入的深度,置入時應(yīng)循序漸進(jìn),避免過深。

06 聲門暴露時,避免過度用力,遇有聲門暴露困難時,及時更換氣道器具。
07 選擇合適硬度的管芯,注意管芯在導(dǎo)管中長度,避免管芯超出導(dǎo)管。

08 插管時,避免不適當(dāng)力度和位置的喉外按壓。

09 注意氣管插管的深度,避免出現(xiàn)導(dǎo)管套囊騎壓于聲帶的狀況。

10 充分、牢固固定導(dǎo)管,推薦應(yīng)用牙線固定導(dǎo)管,特別在特殊體位和口腔頜面部的手術(shù)患者。

11 術(shù)中體位變化時,注意導(dǎo)管的保護(hù),盡量避免導(dǎo)管的移位。
12 全麻時胃管置入,如遇困難,應(yīng)及時采用手法輔助或喉鏡輔助,避免反復(fù)盲探試插。

13 危重患者術(shù)后帶管,應(yīng)避免出現(xiàn)煩躁體動,同時要避免導(dǎo)管位置的移動。

14 氣管導(dǎo)管拔出前,確定套囊充分放氣,并應(yīng)避免氣管導(dǎo)管的意外拔出。

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治療

01 閉合性復(fù)位術(shù)(杓狀軟骨撥動法)
閉合復(fù)位為首選治療方法,可在局麻下進(jìn)行。杓狀軟骨撥動后聲音嘶啞可立刻改善,故可作為診斷性治療。對于前脫位者,于發(fā)聲時撥動鉗末端向內(nèi)、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨;后脫位者,于吸氣相向內(nèi)、向前上方撥動杓狀軟骨,每次復(fù)位可進(jìn)行3~5次彈撥。復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)聲帶恢復(fù)活動、雙側(cè)聲帶閉合完全以及患者發(fā)聲明顯改善,復(fù)位效果不佳者可依據(jù)關(guān)節(jié)黏膜腫脹程度,于2~7d 后再次進(jìn)行局麻下復(fù)位,一般可反復(fù)復(fù)位3~4次。

因關(guān)節(jié)組織纖維化和強直的發(fā)生可早至脫位后48h,故目前認(rèn)為在24~48h內(nèi)復(fù)位效果最為理想 。如全身狀況允許,應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)撥動復(fù)位術(shù)。若杓狀軟骨腫脹劇烈,可待腫脹大部分消退后進(jìn)行,但一般不遲于6~8周。有文獻(xiàn)報道,10周內(nèi)進(jìn)行復(fù)位均能獲得穩(wěn)定良好的療效。即使某些情況下復(fù)位效果不理想,也可矯正患側(cè)聲帶突及聲帶與健側(cè)聲帶的垂直高度落差,從而改善發(fā)聲質(zhì)量。

02 開放性手術(shù)
對于脫位時間較長(大于10周)、多次閉合復(fù)位術(shù)無法成功者,可考慮開放性手術(shù)。通常在全身麻醉下進(jìn)行。包括聲帶注射填充術(shù)、甲狀軟骨成型術(shù)、環(huán)杓關(guān)節(jié)開放復(fù)位術(shù)等。

03 發(fā)聲訓(xùn)練
對于全身情況差、不能耐受手術(shù)者,可進(jìn)行嗓音矯治。部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后,脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自行復(fù)位,或經(jīng)對側(cè)聲帶代償性偏移后,大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復(fù)至正常。環(huán)杓關(guān)節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門閉合情況。

04 抗炎藥物輔助治療
包括使用類固醇激素或非類固醇甾體類藥物,可有消除局部水腫的作用 。

05 肉毒桿菌注射
可在手法復(fù)位后,肉毒桿菌注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和環(huán)甲肌內(nèi),以助復(fù)位后環(huán)杓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 。

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