故事還是發(fā)生在CHINA國CIDU城中的一所HOSPITAL。

話說消化內(nèi)科的“住院醫(yī)生”李元芳收治了一位腹痛的腹水患者，準備下班時，查閱患者病歷。忽然覺得病情蹊蹺，腹水難搜，只好再次向“上級醫(yī)師”狄仁杰請教，此番神醫(yī)狄仁杰又將如何在迷霧重重中找到真相呢？

李元芳：病例情況如下。

狄仁杰：患者主因中上腹痛入院，臨床上，腹痛的癥狀多種多樣又多變，同一疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病也可以表現(xiàn)為類似的腹痛。而腹痛的輕重緩急程度，以及患者本身對腹痛發(fā)作和性質(zhì)的描述因人而異，相應(yīng)的體征在不同患者的身上表現(xiàn)又不完全一致，所以腹痛的早期診斷常有一定的困難。這是一位年輕的女性，是否詢問了月經(jīng)史？

李元芳：大人提醒的極是，這一點我已仔細詢問，患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，此次月經(jīng)剛剛結(jié)束。大人常常教導(dǎo)我們，生育年齡期女性腹痛患者需與婦科急腹癥相鑒別，而婦科急腹癥又與月經(jīng)史密切相關(guān)。比如，宮外孕破裂常有近期停經(jīng)史，卵巢濾泡破裂出血約發(fā)生在月經(jīng)周期的中期，卵巢黃體破裂出血多發(fā)生在下次月經(jīng)之前，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)可以有少量不規(guī)則性出血史。所以，女性患者應(yīng)仔細詢問月經(jīng)史。

狄仁杰：病史詢問得很認真，患者體格檢查情況如何？

李元芳：患者神志清楚，精神軟，體型偏胖，生命體征平穩(wěn)。全身皮膚及鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，心肺無異常；腹部平坦，腹肌軟，未及包塊，中上腹壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎及肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱，雙下肢中度凹陷性水腫。

狄仁杰：腹痛為臨床常見癥狀，病因復(fù)雜，腹痛的診斷實際上是表現(xiàn)為腹痛的某一疾病的診斷，診斷過程從接診醫(yī)生剛一接觸患者即已開始，通過觀察患者的表現(xiàn)即可大致了解病情的輕重緩急。該患者病史已有2天，門診治療無效，癥狀呈加重趨勢，疼痛部位在中上腹，無轉(zhuǎn)移，伴隨惡心、嘔吐，提示胃、十二指腸、膽道、胰腺病變可能性大。病史詢問、體格檢查、必要的理化檢查是診斷腹痛的基礎(chǔ)，患者的相關(guān)檢查結(jié)果又是如何？

李元芳：患者入院時腹痛明顯，首先完善了腹部CT檢查（見下圖），結(jié)果示：

1. 急性胰腺炎，大量腹水，請結(jié)合生化檢查；

2. 腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；

3. 左腎小結(jié)石；

4. 胃壁增厚水腫，考慮炎性病變，建議胃鏡檢查。

結(jié)合癥狀、體征及腹部CT檢查，患者腹痛原因考慮為急性胰腺炎。但患者同時存在大量腹水，這讓人疑竇叢生，單純考慮炎性滲出未免太牽強，我看這其中定有隱情。

圖一  腹部CT平掃圖（部分）

狄仁杰：分析得有一定道理。腹水的病因多種多樣，肝硬化門脈高壓是腹水形成的主要病因，其它非肝病病因包括惡性腫瘤、腹膜結(jié)核、心功能不全、胰腺炎、腎病綜合征等。其中急性胰腺炎時，由于胰腺炎性滲出，可引起腹水，但腹水量通常不會有大量，除非是重癥急性胰腺炎。要分析患者的腹水原因，還需要結(jié)合實驗室檢查。

李元芳：患者實驗室檢查結(jié)果如下：

狄仁杰：這樣一位年輕的腹痛患者，白蛋白如此之低，又存在大量腹水，元芳，你怎么看？

李元芳：低蛋白血癥是引起腹水的常見原因，當肝臟合成白蛋白功能減退或者大量白蛋白從腎臟或腸道丟失時，均可導(dǎo)致血清白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓下降，水分趨于從血漿向第三間隙積聚，當腹腔內(nèi)液體積聚超過300ml時就可稱為腹水。

該患者飲食尚可，肝功能正常，無肝臟占位性病變，暫時未發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病等消耗性疾病。看來病情有些蹊蹺，難道白蛋白通過某種途徑丟失了？

狄仁杰：病情越來越接近真相了，總的來說，這位急性胰腺炎患者有以下三個特點：低蛋白血癥、高脂血癥、雙下肢水腫，是否聯(lián)想到了什么？

李元芳：讓我想一想……腎病綜合征？我們常說腎病綜合征有三高一低表現(xiàn)（大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥），現(xiàn)在就缺蛋白尿這一項了，我得趕緊查閱一下尿常規(guī)報告單（此時，尿常規(guī)報告結(jié)果已出：蛋白質(zhì): 3＋），看來真是腎病綜合征了。大量白蛋白從尿中丟失從而出現(xiàn)了低蛋白血癥，隨之而來的就是腹水、下肢水腫了，真是一語驚醒夢中人。這腎病綜合征又和急性胰腺炎有什么關(guān)聯(lián)了？

狄仁杰：急性胰腺炎的病因較多，部分病因診斷困難，常見的病因包括：膽石癥、高脂血癥（甘油三酯）、乙醇。膽源性仍是我國急性胰腺炎的主要病因，高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在急性胰腺炎診治中，應(yīng)注意積極尋找病因，并盡量去除病因或針對病因采取相應(yīng)治療措施。結(jié)合該患者病情，急性胰腺炎的病因考慮腎病綜合征所致。

李元芳：腎病綜合征引起急性胰腺炎，這在臨床上很少見啊！

狄仁杰：腎病綜合征是內(nèi)科常見腎臟病之一，常見并發(fā)癥為感染、靜脈血栓形成、急性腎損傷等，并發(fā)急性胰腺炎國內(nèi)外報道較少?；颊叩拿庖吖δ芪蓙y、高凝狀態(tài)、高酯血癥及藥物應(yīng)用（利尿劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等）可能是發(fā)生急性胰腺炎的主要原因。此外，膽道疾病、不合理飲食、肥胖也是腎病綜合征合并急性胰腺炎的危險因素。

李元芳：除急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施外，針對腎病綜合征，有何良策？

狄仁杰：臨床上診斷腎病綜合征后，需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性，兩者病因各異，治療方法不一，需進一步完善乙型病毒性肝炎標志物、自身免疫性疾病相關(guān)抗體等檢查。由于腎病綜合征是一組疾病，因此患者最好能行腎穿刺活檢以明確病理類型，根據(jù)不同的病理類型，選擇不同的治療。

李元芳：患者病情不簡單，腎病綜合征病理類型又不確定，看來治療需要走很長的路。

患者于第二天復(fù)查了血生化，結(jié)果如下：

圖二  血生化報告單

患者白蛋白急劇下降，腎功能呈上升趨勢，預(yù)后不容樂觀。經(jīng)?？茣\及家屬商量后，患者決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。

狄仁杰：元芳，經(jīng)過此番洗禮，有何感想？

李元芳：子曰：學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆。我們每天例行公事般地忙碌著，時而忙得不亦樂乎，驀然回首，卻發(fā)現(xiàn)很多時候一直在原地踏步。細節(jié)源于用心，臨床工作中只有抓住那些不太符合正常邏輯的細節(jié)問題，追本溯源，我們才能不斷地積累經(jīng)驗和取得進步，才能不斷地提升自我。我等準備歸納總結(jié)，綴句成文，投稿于醫(yī)學(xué)界。

狄仁杰：不用棄醫(yī)也能從文，元芳棒棒噠！

后續(xù)：3周后隨訪，之前的診斷已得到了證實，但患者腎功能急劇惡化，已在上級醫(yī)院行血液透析治療……