脛腓骨開放性骨折多由高能量暴力直接或間接導(dǎo)致，骨折粉碎、創(chuàng)口面積大、軟組織損傷及污染程度重，再加上脛骨表面軟組織覆蓋少及其特殊的血管解剖，處理不當(dāng)早期極易發(fā)生組織感染、壞死，后期易發(fā)生骨外露、骨折不愈合、甚至骨髓炎等并發(fā)癥，一直是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的難題［1］。在嚴(yán)重脛骨開放性骨折的治療中，日前已常規(guī)應(yīng)用外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)作為早期處理［2］。VSD技術(shù)可以在保護(hù)創(chuàng)面的同時(shí)引流感染、壞死的組織和分泌物；而外同定支架既可以實(shí)現(xiàn)骨折初步復(fù)位，其靜力固定模式還可以牢固固定骨折端，從而保護(hù)軟組織免受進(jìn)一步損害，骨折初步愈合后還可以調(diào)為彈性固定模式，使骨折端加壓，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。但外固定支架固定骨折愈合時(shí)間較長，長期固定會(huì)使患者生活質(zhì)量下降，且易并發(fā)針孔感染、甚至引起深層感染。外固定支架構(gòu)型復(fù)雜，長期固定也使各固定機(jī)構(gòu)易松動(dòng)，可能引發(fā)骨折畸形愈合［3］。根據(jù)骨折的生物學(xué)固定原則，我院自2008年2月至2013年1月采用外固定支架固定聯(lián)合VSD后二期應(yīng)用髓內(nèi)釘或鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)同定治療55例脛骨開放性骨折患者。本文回顧性分析此55例患者資料，旨在比較脛骨開放性骨折分期治療中髓內(nèi)釘與LCP固定的療效。

資料與方法

一、一般資料

本組55例，男39例，女16例；年齡為17 -72歲，平均32.5歲。損傷側(cè)別：左側(cè)24例，右側(cè)28例，雙側(cè)3例。致傷原因：交通傷26例，高處墜落傷4例，壓砸傷25例。開放性骨折按Gustilo分型［4］：I型18側(cè)，Ⅱ型24側(cè)，ⅢA型16側(cè)。骨折AO分型：42-A型6側(cè)，42-B型32側(cè)，42-C型20側(cè)。脛骨干骨折部位：近端1/3 6側(cè)，中1/3 26側(cè)，遠(yuǎn)端1/3 26側(cè)。36例患者于傷后6h人院，其余19例患者于外院行簡單清創(chuàng)后（傷后6-24 h）轉(zhuǎn)入我院。合并傷：同側(cè)股骨干骨折2例，骨盆骨折8例，跖骨骨折1例，跟骨骨折3例，腰椎骨折及顱骨骨折2例。32例（34側(cè)）患者采用髓內(nèi)釘固定（髓內(nèi)釘組），23例（24側(cè)）患者采用LCP固定（LCP組）。兩組患者術(shù)前一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05，表1），具有可比性。

二、手術(shù)方法

首先處理危及生命的合并傷，待生命體征平穩(wěn)后再處理骨折。先行徹底清創(chuàng)，清除污染物及失活軟組織，保留有血供的軟組織及骨膜，污染的游離大塊碎骨片清洗后用300 mg/L碘伏溶液浸泡8 min放回原位。清創(chuàng)后直視下或在C型臂X線機(jī)透視下間接復(fù)位骨折，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折及伴有骨缺損的患者，不強(qiáng)求解剖對(duì)位，只要恢復(fù)肢體力線及長度、糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形、對(duì)線良好、達(dá)到功能復(fù)位即可，然后采用外固定支架固定，利用支架糾正骨干殘余移位。骨折端固定穩(wěn)定后逐步修復(fù)損傷的神經(jīng)、肌腱。按照創(chuàng)面大小使用相應(yīng)大小的VSD敷料覆蓋，進(jìn)行負(fù)壓引流。對(duì)于靠近干骺端的骨折，使用組合式外固定支架超關(guān)節(jié)固定。經(jīng)一期外固定后，待傷口感染控制、局部皮膚軟組織愈合良好后，視骨折類型及軟組織情況二期行內(nèi)同定。一期手術(shù)至二期手術(shù)時(shí)間為13 -52 d，LCP組患者為15 -52 d，髓內(nèi)釘組患者為13 - 40 d。髓內(nèi)釘組患者采用帶鎖脛骨髓內(nèi)釘固定，LCP組患者采用LCP固定。對(duì)于瘢痕不多、皮膚軟組織豐厚的患者，可行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定；對(duì)于骨表面軟組織條件不佳的患者，可試行鋼針撬撥及點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位，克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定，術(shù)中透視骨折復(fù)位良好后采用小切口經(jīng)皮置入LCP，分別在骨折的遠(yuǎn)端和近端擰人鎖定螺釘。

合并傷的處理：8例合并骨盆骨折的患者中，5例行閉合復(fù)位微創(chuàng)拉力螺釘內(nèi)固定，3例行外固定支架固定；2例合并同側(cè)股骨干骨折的患者中，1例老年患者采用髓內(nèi)釘固定，另1例年輕患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定；2例合并腰椎骨折及顱骨骨折的患者采用切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定，并開顱清除硬膜下血腫；3例跟骨骨折及1例跖骨骨折患者均采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

三、術(shù)后處理

術(shù)后行負(fù)壓引流，保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)阻塞立即沖洗或更換敷料。開放傷口軟組織損傷嚴(yán)重者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)使用抗生素。待局部軟組織炎性反應(yīng)控制后，根據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況，決定創(chuàng)面關(guān)閉的方式：直接縫合、創(chuàng)面植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。未行跨關(guān)節(jié)固定的患者術(shù)后第2天即可行關(guān)節(jié)功能鍛煉；行跨關(guān)節(jié)固定的患者術(shù)后3-4周間斷松開關(guān)節(jié)器，行關(guān)節(jié)功能鍛煉或?qū)㈥P(guān)節(jié)逐步屈曲固定在不同角度。定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況和患者的自我感覺調(diào)整外固定支架組件剛度，決定負(fù)重時(shí)間和重量。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用±s表示，兩組患者的年齡、一期手術(shù)至二期手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，性別、損傷側(cè)別、骨折Gustilo分型、功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0. 05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

55例患者經(jīng)1-2次VSD治療后感染、炎性反應(yīng)控制，死腔基本消滅，創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面有滲血，肉芽無水腫。其中28例患者5d后創(chuàng)面清潔，直接縫合關(guān)閉創(chuàng)口；25例患者經(jīng)8 -10d VSD治療后肉芽組織生長豐富，行刃厚皮片植皮或直接縫合閉合創(chuàng)面；2例患者創(chuàng)面感染、組織壞死滲出多，再次清創(chuàng)去除炎性壞死組織，更換VSD敷料，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素，14 d后創(chuàng)緣周邊新鮮肉芽組織生長，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，創(chuàng)面行郵票植皮后修復(fù)、痊愈。

55例患者術(shù)后獲12 - 34個(gè)月（平均18個(gè)月）隨訪。所有患者的骨折愈合時(shí)間為16 - 48周，髓內(nèi)釘組患者平均為(24.2±5.3)周（17 -48周），LCP組患者平均為(26.1±7.2)周（16 - 45周），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0. 476，P=0.761)。髓內(nèi)釘組和LCP組各有1例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示骨折無明顯愈合傾向，再次清除局部死骨、自體髂骨移植、更換內(nèi)固定后分別在術(shù)后6、5個(gè)月獲得愈合。末次隨訪時(shí)髓內(nèi)釘組與LCP組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05，表2），踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈角度比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05，表2)。末次隨訪時(shí)按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)定患肢功能：髓內(nèi)釘組優(yōu)13側(cè)，良18側(cè)，中3側(cè)，優(yōu)良率為91. 20-/0；LCP組優(yōu)9側(cè)，良12側(cè)，中3側(cè)，優(yōu)良率為87. 5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=0. 084，P=0. 801)。髓內(nèi)釘組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20. 6%(7/34，其中6側(cè)出現(xiàn)膝前疼痛，1側(cè)出現(xiàn)骨折延遲愈合)，LCP組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12. 5% (3/24，其中2側(cè)出現(xiàn)鋼板放置部位激惹，取出鋼板后消失；另1側(cè)出現(xiàn)骨折延遲愈合），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( X2 =1. 047，P=0.221)。典型病例圖片見圖1，2。

討論

一、脛骨開放性骨折分期治療的意義

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，復(fù)雜脛腓骨開放性骨折的發(fā)病率不斷上升，其高暴力導(dǎo)致骨折粉碎程度重、骨缺損發(fā)生率高及軟組織損傷嚴(yán)重等特點(diǎn)，再加上脛骨特殊的解剖位置和血供解剖，治療頗為棘手。對(duì)于該類骨折，除了早期的清創(chuàng)處理外，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇也尤為重要，盲目進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定可能會(huì)造成災(zāi)難性后果。按照損傷控制骨科理論［6］及骨折治療的生物學(xué)固定理念，對(duì)于開放性骨折，不能過于強(qiáng)調(diào)骨折端的解剖復(fù)位，盡量避免過多地剝離骨折部位的軟組織和骨膜，不要冒感染的風(fēng)險(xiǎn)求得骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；應(yīng)采用有效的內(nèi)固定，即恢復(fù)下肢的長度和力線，控制骨折移位，獲得相對(duì)穩(wěn)定。外固定支架固定具有操作簡便、可快速固定骨折端、創(chuàng)傷小、不干擾骨折端的生物環(huán)境等優(yōu)點(diǎn)，有利于預(yù)防和控制感染；在不影響骨折制動(dòng)的情況下可處理其他危及生命的合并傷，還可以對(duì)傷口進(jìn)行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等操作；早期剛性固定有利于骨痂的形成和軟組織的修復(fù)，晚期改為彈性同定可以消除應(yīng)力遮擋、增加生理應(yīng)力刺激，有利于骨改建，被視為脛腓骨開放性骨折的首選治療方法。但也有研究［7］認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，固定螺釘周圍的骨質(zhì)吸收、螺釘松動(dòng)，外固定支架與骨的整體剛度下降，進(jìn)而導(dǎo)致骨折延遲愈合、畸形愈合及針道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于復(fù)雜脛腓骨開放性骨折患者，我們認(rèn)為一旦軟組織條件允許，應(yīng)行二期手術(shù)將外固定轉(zhuǎn)為內(nèi)固定治療。

二、創(chuàng)面處理及二期內(nèi)固定時(shí)機(jī)的選擇

下肢開放性骨折除軟組織損傷嚴(yán)重外，一般均有嚴(yán)重的傷口污染。以往的處理主要是徹底清除壞死、感染組織后敞開創(chuàng)面，反復(fù)換藥直至創(chuàng)面愈合或有新鮮肉芽長出。不但治療周期長，創(chuàng)面、死腔引流不暢，易并發(fā)創(chuàng)面感染和骨髓炎，而且軟組織損傷修復(fù)周期相應(yīng)延長，骨折斷端血供差，增加了骨不連和骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)頻繁的換藥也會(huì)增加患者的痛苦和治療費(fèi)用?；A(chǔ)研究和臨床實(shí)踐［8］顯示VSD技術(shù)在軟組織損傷和感染的治療中不僅具有引流徹底、保持創(chuàng)面清潔、預(yù)防創(chuàng)面感染的作用，而且具有縮小創(chuàng)面、消除死腔、刺激肉芽組織快速生長、促進(jìn)創(chuàng)面愈合和縮短修復(fù)時(shí)間的效果，已成為開放性骨折創(chuàng)面一期治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組患者傷口的閉合均采用VSD技術(shù)：將VSD敷料完全覆蓋創(chuàng)面，用薄膜封閉形成密閉空間，通過持續(xù)負(fù)壓吸引，將傷口內(nèi)的滲出物，包括體液和炎性分泌物引流出體外，減少感染的機(jī)會(huì)；同時(shí)利用負(fù)壓環(huán)境刺激和促進(jìn)肉芽組織的生長，形成一個(gè)可以植皮覆蓋的組織床，在骨外露的患者則形成一個(gè)潔凈、適宜于轉(zhuǎn)移組織瓣覆蓋的創(chuàng)面，確保軟組織缺損的修復(fù)。該處理方式能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的二次創(chuàng)傷，從而在一定程度上降低了術(shù)后感染率；同時(shí)可以加速軟組織的愈合，盡早閉合傷口或?yàn)橹财ず推ぐ贽D(zhuǎn)移術(shù)創(chuàng)造有利條件，從而為二期轉(zhuǎn)為內(nèi)固定做好準(zhǔn)備。另外，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及消腫治療、針眼消毒換藥。待感染控制、新鮮肉芽組織長出后，視傷口情況直接縫合或行植皮手術(shù)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，軟組織損傷完全修復(fù)后拆除外固定支架。待患者無發(fā)熱，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白正常，軟組織上針孔閉合后行二期內(nèi)固定手術(shù)。若釘孔未閉合即行內(nèi)固定治療，則可能會(huì)增加內(nèi)固定術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究患者一期手術(shù)至二期手術(shù)時(shí)間為13 -52 d。

三、二期內(nèi)固定方式及手術(shù)入路的選擇

一期軟組織損傷修復(fù)后可供選擇的內(nèi)固定方式有鋼板固定和髓內(nèi)釘固定［9-11］。因受傷皮膚軟組織處大量瘢痕形成，限制了二期手術(shù)的切口位置，若按照傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)釘固定，需要延長切口，大量瘢痕貼附骨面，剝離難度大，強(qiáng)行剝離可能造成血管損傷，而且軟組織和骨膜剝離廣泛會(huì)影響骨折愈合，加重原有軟組織損傷、甚至?xí)l(fā)生壞死及感染。因此，我們采用有限切口經(jīng)皮置入LCP，參考骨折部位和瘢痕部位，對(duì)于脛骨上段骨折，可采取脛骨平臺(tái)外側(cè)小切口置入LCP；對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，可采用內(nèi)踝小切口經(jīng)皮置入LCP。帶鎖髓內(nèi)釘固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：不要求復(fù)位粉碎骨折塊；鎖釘可有效預(yù)防旋轉(zhuǎn)；可避免骨折端的應(yīng)力遮擋，愈合期間可根據(jù)骨折的類型（橫形或簡單骨折）拆除一端鎖釘，完成動(dòng)力化；骨折愈合率較高，感染率較低；適合于早期活動(dòng)，功能恢復(fù)較快；手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，由于脛骨遠(yuǎn)端干骺端過于寬大，髓內(nèi)釘固定同樣存在骨不連和畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。且髓內(nèi)釘固定時(shí)術(shù)中透視時(shí)間相對(duì)較長，接觸放射線的劑量較大。同時(shí)進(jìn)釘時(shí)髓腔壓力增高，理論上脂肪栓塞的發(fā)生率升高。髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染易引起骨髓炎，治療非常困難［12］。同時(shí)術(shù)后易產(chǎn)生膝痛，本研究髓內(nèi)釘組6例（6側(cè)）患者發(fā)生膝前疼痛。LCP不需要擴(kuò)髓，也不涉及骨膜剝離，間接復(fù)位后其通過“內(nèi)固定支架”的作用放置在骨膜表面，對(duì)骨折處血供干擾小，骨折愈合快。另外，長鋼板、低密度螺釘通過成角穩(wěn)定，固定可靠，可很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，保持脛骨軸線和長度。本研究髓內(nèi)釘組與LCP組患者在骨折愈合時(shí)問、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患肢功能方面并無明顯差異，且兩組患者均無深部感染、骨不連、骨折畸形愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。這說明上述髓內(nèi)釘缺點(diǎn)并不明顯，我們認(rèn)為與一期手術(shù)后骨折斷端已初步穩(wěn)定、軟組織已恢復(fù)活力有關(guān)。本研究2例患者因骨折延遲愈合而接受二次植骨，骨折愈合率為96. 6% (56/58)，高于國外文獻(xiàn)［13］報(bào)道的62% -95%；再手術(shù)率為3.4% (2/58)，較國外文獻(xiàn)［13］報(bào)道的8% - 69%低；無一例患者發(fā)生深部感染，遠(yuǎn)低于國外文獻(xiàn)［13］報(bào)道的11%，我們認(rèn)為此結(jié)果與一期外固定支架固定時(shí)聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)有關(guān)。

本研究為回顧性分析，患者的數(shù)據(jù)資料可能與實(shí)際情況有偏倚；每組病例數(shù)偏少，還需要更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究來進(jìn)一步證明哪種固定方式的效果更佳。

綜上所述，在脛骨開放性骨折的分期治療中，一期外固定支架固定能迅速、有效地穩(wěn)定骨折，VSD技術(shù)可以早期閉合創(chuàng)面，創(chuàng)造有利于骨折初步愈合和軟組織修復(fù)的解剖生理環(huán)境，縮短治療時(shí)間。二期無論是選用髓內(nèi)釘還是LCP固定，都可以有效地預(yù)防針道感染、骨折不愈合及骨折畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，為骨折愈合和功能恢復(fù)提供有利條件。

回復(fù)“read”，了解任務(wù)流程。

推薦理由：脛腓骨開放骨折是臨床常見損傷。一期外固定支架臨時(shí)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流、二期行內(nèi)固定是科學(xué)合理的治療策略，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。然而，二次手術(shù)選擇髓內(nèi)固定還是髓外固定效果更好尚存在爭議？韓愚弟、唐佩福等比較了55例58側(cè)脛骨開放骨折分期治療中采用髓內(nèi)釘（34側(cè)骨折）或鎖定加壓接骨板固定（24側(cè)骨折）的治療效果，該研究表明在脛骨開放骨折二期內(nèi)固定時(shí)無論采用髓內(nèi)釘固定還是鎖定加壓接骨板固定均能獲得滿意的療效，兩組在骨折愈合時(shí)間、患肢功能恢復(fù)和并發(fā)癥等方面比較無顯著差異。在治療脛骨開放骨折時(shí)，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生可根據(jù)骨折具體位置和嚴(yán)重程度以及個(gè)人對(duì)不同器械和手術(shù)技術(shù)的熟悉程度，放心選擇髓內(nèi)釘固定或鎖定加壓接骨板固定；只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精細(xì)操作，不會(huì)因內(nèi)固定物選擇不當(dāng)導(dǎo)致顯著的療效差異。