開放性脛骨骨折：最新進展

wyzhong123 2016-09-08

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文章轉(zhuǎn)載自足踝外科網(wǎng)

開放性脛骨干骨折很常見，對骨科醫(yī)師而言，其管理仍具有一定的挑戰(zhàn)性。近期發(fā)表在JBJS REVIEWS上的一篇文章介紹了開放性脛骨干骨折管理的最新進展，包括沖洗和清創(chuàng)技術(shù)、預防性應用抗生素、骨折穩(wěn)定技術(shù)和創(chuàng)面管理。

① 對于開放性脛骨骨折的管理，盡管骨折后6 h內(nèi)及時沖洗和清創(chuàng)為標準管理方案，但現(xiàn)有證據(jù)不支持上述觀點。另外，理想的沖洗溶液和沖洗壓力仍未明確。

② 對于開放性脛骨骨折，應盡早預防性應用抗生素。所有患者均應接受覆蓋革蘭氏陽性菌的抗生素，如第1代頭孢菌素。對于Gustilo-Anderson Ⅲ 型骨折，需要應用其他類型抗生素，盡管最佳抗生素治療方案尚未明確，應用氨基糖甙類抗生素是合理的。在骨折部位局部應用抗生素，作為全身性預防性應用抗生素的輔助治療方案，能夠顯著降低感染發(fā)生風險，對Gustilo-Anderson Ⅲ 型骨折的治療效果尤為明顯。

③ 就開放性脛骨骨折的穩(wěn)定技術(shù)而言，擴髓與非擴髓髓內(nèi)釘技術(shù)均為合理的固定方案，并且效果相當。外固定技術(shù)通常不能作為最終的固定方式，不過，對于較嚴重骨折，短期應用外固定器進行臨時固定（≤28 d），可起到較好地緩解損傷的作用。

④ 對于伴不嚴重軟組織損傷的骨折，建議早期閉合創(chuàng)面，如早期無張力閉合創(chuàng)面。對于需要延遲閉合創(chuàng)面的骨折，即使采取負壓創(chuàng)面治療，創(chuàng)面覆蓋也不應遲于損傷后7 d。

脛骨干骨折為最常見的長骨骨折，其總體發(fā)生率為23/10萬人-年，該類骨折好發(fā)于年輕男性，其在10~19歲男性中的發(fā)生率為39/10萬人-年。不幸的是，高達24%的脛骨干骨折為開放性骨折，僅次于掌指骨骨折。

此外，相當一部分開放性脛骨骨折患者伴有嚴重軟組織損傷（Gustilo-Anderson Ⅲ 型損傷）。道路交通事故為導致開放性脛骨干骨折的主要原因，占43%~65%；摔倒為第二大原因，占25%。盡管運動損傷為導致閉合性脛骨干骨折的常見原因，其也可能導致開放性脛骨干骨折。

近1/4的脛骨干骨折為開放性骨折，這類患者發(fā)生感染、骨不連接和創(chuàng)面相關(guān)并發(fā)癥的風險增加，外科醫(yī)師對這類患者進行緊急處理對其預后具有重要意義。

盡管關(guān)于開放性脛骨干骨折治療的文獻日益增多，但這類骨折的外科管理仍未明確，全球各骨科學會發(fā)布指南中的相關(guān)內(nèi)容亦不同。本文主要從以下4個方面探討了開放性脛骨干骨折的管理：沖洗和清創(chuàng)技術(shù)、預防性應用抗生素、骨折穩(wěn)定技術(shù)和創(chuàng)面管理。

沖洗和清創(chuàng)技術(shù)

就開放性脛骨干骨折的沖洗和清創(chuàng)而言，若干問題仍存在爭議。早期進行清創(chuàng)的緊迫性受到質(zhì)疑，最佳沖洗技術(shù)也未明確。目前，以下問題仍未解決：沖洗溶液的種類、沖洗壓力、沖洗溶液的量、生理鹽水含或不含添加劑（防腐劑、抗生素和肥皂液）。對于開放性脛骨干骨折，損傷后6 h內(nèi)緊急沖洗和清創(chuàng)被建議作為標準管理方案，但僅有少量證據(jù)支持這一觀點。許多回顧性研究顯示，對于開放性脛骨干骨折患者，包括Ⅲ型骨折患者，在6 h內(nèi)或之后進行清創(chuàng)患者的感染發(fā)生率無顯著差異。上述結(jié)果在最近對14項前瞻性和回顧性研究進行的薈萃分析中得以證實。該薈萃分析結(jié)果顯示，早期與晚期清創(chuàng)患者的總體感染發(fā)生率無顯著差異，薈萃分析納入的大多數(shù)研究采用損傷后6 h作為時間閾值。

對于開放性脛骨干骨折患者，損傷后6 h內(nèi)進行沖洗和清創(chuàng)尚無隨機臨床試驗證據(jù)。然而，越來越多的證據(jù)表明，對于不太嚴重的骨折（Ⅰ型），延遲清創(chuàng)比較適宜，只要不遲于入院后第2天早晨即可。

關(guān)于開放性骨折的沖洗技術(shù)，目前全球尚未就首選沖洗溶液或沖洗壓力達成共識。對984名骨科醫(yī)師進行調(diào)查的一項國際性研究結(jié)果顯示，目前的主流趨勢為，單純生理鹽水和低壓沖洗，但這一做法僅得到了71%調(diào)查者的支持。另外，對于Gustilo-Anderson Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折，建議應用的沖洗溶液量分別為3L、6 L和9 L。然而，在臨床實踐中，對于開放性骨折，應用的沖洗溶液量仍然存在很大差異，并且應用的大部分沖洗溶液量沒有充足的臨床證據(jù)。

關(guān)于沖洗溶液是否含添加劑，Anglen一項納入400 例下肢開放性骨折患者（111 例脛骨干骨折）的研究結(jié)果顯示，使用含橄欖皂液或桿菌肽沖洗液進行沖洗患者的感染發(fā)生風險無顯著差異（13% 對 18%），但使用含桿菌肽沖洗液沖洗患者的創(chuàng)面愈合失敗率較高（4% 對 9.5%）。

開放性創(chuàng)傷液體沖洗（FLOW）研究為一項國際性、多中心、3×2 隨機臨床實驗，納入2500 余例患者，比較了高壓沖洗與低壓沖洗、生理鹽水與橄欖皂液沖洗的效果。針對111例患者的初步研究結(jié)果顯示，低壓沖洗可降低感染、骨不連接、傷口愈合問題所致的再次手術(shù)風險。

對于開放性骨折，細致沖洗和清創(chuàng)可降低感染發(fā)生風險，這一優(yōu)點已得到認可，但是，對于開放性脛骨干骨折的管理，沖洗溶液或沖洗壓力相關(guān)問題仍有待進一步解決。

預防性應用抗生素

感染為開放性骨折的已知并發(fā)癥。盡管全身性預防性應用抗生素的優(yōu)點已明確，但尚無緊急應用抗生素、必要的抗生素治療時間以及最佳抗生素治療方案相關(guān)隨機臨床試驗證據(jù)。

根據(jù)經(jīng)驗，損傷后應盡早預防性應用抗生素。Patzakis等一項納入1100余例開放性骨折患者的病例對照研究顯示，創(chuàng)傷3 h后應用抗生素患者的感染發(fā)生風險為創(chuàng)傷3 h內(nèi)應用抗生素患者的1.63倍。

對于Ⅰ型和Ⅱ型開放性骨折，建議創(chuàng)面閉合后繼續(xù)應用抗生素24 h。對于Ⅲ型骨折，建議損傷后持續(xù)應用抗生素72 h，但創(chuàng)面閉合后抗生素應用不超過24 h。Dellinger等一項雙盲隨機試驗比較了對開放性骨折預防性應用抗生素1 d和5 d的效果。結(jié)果顯示，延長預防性應用抗生素治療未能降低感染發(fā)生風險，對Ⅲ型骨折亦如此。

就抗生素選擇而言，強有力的證據(jù)支持，對所有開放性骨折應使用覆蓋革蘭氏陽性菌的抗生素，通常選擇第1代頭孢菌素，除非存在特殊禁忌證（如過敏）。對于Ⅲ型骨折，可使用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，建議選擇氨基糖甙類抗生素。目前關(guān)于最佳抗生素治療方案仍未明確?；诂F(xiàn)有證據(jù)，對于Ⅲ型骨折，聯(lián)合應用氨基糖甙類抗生素和第1代頭孢菌素為合理的治療方案

骨折穩(wěn)定技術(shù)

對于開放性脛骨干骨折，可選擇的骨折穩(wěn)定措施包括內(nèi)固定和外固定。內(nèi)固定可使用鋼板（動力加壓鋼板或有限接觸性動力加壓鋼板）或髓內(nèi)釘。外固定可作為最終或臨時固定措施（如二期內(nèi)固定之前的臨時固定措施）。在過去數(shù)十年，開放性脛骨干骨折的標準管理措施取得了顯著進步，本文介紹了這類骨折穩(wěn)定技術(shù)相關(guān)最新證據(jù)。

鋼板

目前有足夠的生物學和臨床證據(jù)支持，對開放性脛骨干骨折采取鋼板進行內(nèi)固定。第一，外固定裝置比較累贅，對患者不便。在內(nèi)固定裝置中，鋼板不會增加對骨骼的進一步損傷，因為采取該措施僅暴露骨膜（尤其是對重度開放性骨折），而釘入髓內(nèi)釘可進一步破壞骨內(nèi)血液供應，導致骨壞死。反對應用鋼板進行內(nèi)固定的爭議主要集中在，應用鋼板可能導致慢性感染和感染性骨不連接，金屬鋼板的惰性表面可為細菌生長和繁殖提供較好環(huán)境。大部分臨床研究證據(jù)反對應用鋼板進行內(nèi)固定，因此，不再推薦鋼板作為開放性脛骨干骨折的主要治療方案。

髓內(nèi)釘

使用髓內(nèi)釘具有許多優(yōu)點，如避免進一步損傷軟組織和骨膜，并允許患者術(shù)后盡早負重。此外，由于切口和髓內(nèi)釘釘入位置遠離開放性創(chuàng)面，創(chuàng)面發(fā)生細菌定植和污染的可能性較低。臨床研究證實，應用髓內(nèi)釘可改善骨折愈合情況，降低感染發(fā)生風險，因此，目前主張應用髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定。

總體而言，臨床研究結(jié)果顯示，對于開放性脛骨干骨折，使用髓內(nèi)釘（擴髓或非擴髓）進行內(nèi)固定的效果優(yōu)于使用鋼板和采取外固定，因為使用髓內(nèi)釘降低了再次手術(shù)率，加快了骨連接。如應用髓內(nèi)釘替代鋼板進行內(nèi)固定，深部感染發(fā)生風險亦降低。

擴髓髓內(nèi)釘與非擴髓髓內(nèi)釘

外科醫(yī)師在釘入髓內(nèi)釘之前，可對脛骨干擴髓，擴髓可以增加釘入髓內(nèi)釘?shù)闹睆?，從而增強髓?nèi)釘與骨貼合的穩(wěn)定性。然而，擴髓可導致熱損傷和物理性破壞血管，增加髓內(nèi)壓和脂肪栓子形成（阻塞血管），從而破壞骨內(nèi)膜血液供應。

非擴髓髓內(nèi)釘技術(shù)使用的釘子較小，因此髓內(nèi)釘與骨貼合的穩(wěn)定性較低，但不會破壞骨內(nèi)膜血液供應。若損傷導致骨膜暴露，采用非擴髓髓內(nèi)釘技術(shù)效果較好，因為擴髓導致的熱損傷能夠增加術(shù)后感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率。對于開放性脛骨干骨折，采取擴髓與非擴髓髓內(nèi)釘技術(shù)哪種方法效果更優(yōu)尚未明確。

外固定技術(shù)

對于開放性脛骨干骨折，目前尚無證據(jù)顯示，采取外固定技術(shù)的效果優(yōu)于髓內(nèi)釘技術(shù)，外固定技術(shù)可使患者不適，增加骨針通路感染發(fā)生率，因此該方法不被高度推薦。然而，對于某些損傷，外固定技術(shù)為合適的治療選擇。例如，對于伴嚴重骨缺損、嚴重污染的 ⅢA型和ⅢB 型開放性骨折，可選擇外固定技術(shù)。然而，對于改善軟組織功能重建和感染控制技術(shù)的效果，可選擇先采用外固定技術(shù)再釘入髓內(nèi)釘。

對于伴嚴重污染、廣泛軟組織損傷脛骨干骨折，應用外固定器進行臨時固定具有重要作用。有研究顯示，對于開放性脛骨干骨折，先采取外固定器進行固定再釘入髓內(nèi)釘可取得良好的效果。

請輸入標題

Bhandari等的一項系統(tǒng)評價評估了對脛骨和股骨骨折先采取外固定器固定再釘入髓內(nèi)釘?shù)男Чㄔ撓到y(tǒng)評價納入研究中大多數(shù)為開放性脛骨骨折）。結(jié)果顯示，對脛骨干骨折先采取外固定器短期固定（短于28 d）可使感染的相對風險降低83%（P<0.001）。去除外固定器后，間隔較短時間（如短于14><0.001）。因此，外固定器需短期應用，去除外固定器與釘入髓內(nèi)釘?shù)臅r間間隔應短于14 d。有外科醫(yī)師建議，對于開放性脛骨干骨折，去除外固定器后應盡快釘入髓內(nèi)釘（間隔時間短于10="">

創(chuàng)面管理

對于開放性脛骨干骨折，創(chuàng)面閉合的最佳時間尚未明確，盡管在一些特殊情況下需要保證創(chuàng)面早期閉合?？傮w來說，對于Ⅰ型至ⅢA型脛骨骨折，如有活力的軟組織允許無張力閉合，并且患者接受了細致的清創(chuàng)及預防性應用抗生素治療，建議早期閉合創(chuàng)面。清創(chuàng)后術(shù)中進行培養(yǎng)對后續(xù)感染的預測價值很小，其不應作為創(chuàng)面閉合時間的考慮因素。對于需要進行皮瓣覆蓋的骨折創(chuàng)面，必須評估損傷部位、缺損面積和損傷區(qū)域，以明確采用旋轉(zhuǎn)皮瓣或游離皮瓣覆蓋。通常情況下，對于脛骨近端2/3處骨折，可采取旋轉(zhuǎn)肌肉皮瓣覆蓋；對于脛骨遠端1/3處骨折，可采取游離皮瓣覆蓋。

對于不適宜早期閉合的創(chuàng)面，負壓創(chuàng)面治療可為上述傷口提供臨時覆蓋，受到醫(yī)師的關(guān)注。對于開放性脛骨骨折，不論是否采取負壓創(chuàng)面治療，皮瓣閉合創(chuàng)面時間不應遲于創(chuàng)傷后7 d，因為后續(xù)感染和其他并發(fā)癥發(fā)生風險隨時間推移逐漸增加。然而，由于缺乏隨機對照研究證據(jù)，早期覆蓋創(chuàng)面的效果仍需進一步明確

總結(jié)

開放性脛骨干骨折很常見，對骨科醫(yī)師而言，其管理仍具有一定的挑戰(zhàn)性。開放性脛骨干骨折的管理取得了顯著進步，建立了若干循證治療策略，如細致的沖洗和清除，預防性應用抗生素和適當情況下早期創(chuàng)面閉合。另外，脛骨干骨折的穩(wěn)定技術(shù)也發(fā)展迅速，如擴髓或非擴髓髓內(nèi)釘技術(shù)已被證明效果良好。然而，仍需要更多高質(zhì)量證據(jù)進一步明確一些特殊技術(shù)或治療策略的效果，如明確最佳沖洗溶液和沖洗壓力、預防性應用抗生素的最佳時間等，形成開放性脛骨干骨折管理共識。