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酒精中毒性腦病分為急性和慢性兩種類型。其中，慢性酒精中毒性腦病系由于長期飲酒，酒精作用于腦組織而產(chǎn)生的慢性、易復發(fā)的腦組織病變，是酗酒導致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，而且?guī)缀跞炕颊呔嬖诼跃凭蕾嚲C合征表現(xiàn)。 酒精是否有益于人體健康尚無定論?！侗静菥V目》曰：酒為百藥之長，意為酒具有一定的藥用價值，而我國的傳統(tǒng)文化觀念認為，適量飲酒能夠舒筋活血、祛濕御寒，具有保健、治病之功效，對人體健康有益。 既往研究顯示，酒精對人體健康的影響呈“U”形，即少量飲酒時人體免疫力增強、對病原菌的抵抗力增強，同時心腦血管擴張、血流量增加，群體全因死亡率降低；而隨著飲酒量的增加，人體免疫力降低，對病原菌易感，群體全因死亡率顯著升高。 然而，酒精對人體健康的“U”形影響尚存頗多爭議：（1）飲酒量是否有具體的量化標準？（2）飲酒量是否有顯著的個體差異？（3）是否具有公認的安全飲酒量？針對上述問題，筆者綜合多位臨床專家的意見和相關文獻，在共識中給出了參考性意見。 根據(jù)美國國家酒精濫用與酒精中毒研究協(xié)會（NIAAA）的標準，1 個標準酒精單位相當于14 g 乙醇，建議飲酒致酒精中毒風險的下限是，男性每周不超過14 個酒精單位、女性每周不超過7 個酒精單位。但是，參與共識制定的多位專家認為，中西方人群的酒精耐受量存有較大差異，這一標準可能僅適用于西方人群，而對于亞洲人群的酒精中毒風險下限，尚待更多研究論證。 根據(jù)2018 年Lancet 發(fā)表的“Alcohol use and burden for 195 countries andterritories, 1990-2016: a systematic analysis for theGlobal Burden of Disease Study 2016”結果，并無所謂的安全飲酒量，換言之，任何劑量的酒精均可對身體造成損害。 根據(jù)臨床表現(xiàn)、起病急緩、病程長短等臨床特征，共識將慢性酒精中毒性腦病分為Wernicke 腦?。╓E）、Korsakoff綜合征、慢性酒精中毒性癡呆、酒精性震顫譫妄、酒精性癲、酒精性精神和行為障礙共6 種類型，各種類型慢性酒精中毒性腦病的臨床表現(xiàn)和特點已在共識中詳細描述，此處不再贅述，分型診斷有助于臨床診斷和針對性治療。然而，有部分患者的臨床表現(xiàn)并不典型或可表現(xiàn)為混合癥狀，應注意鑒別診斷。 此外，由于慢性酒精中毒性腦病的影像學和病理學表現(xiàn)，以及實驗室檢查結果常缺乏特異性，因此，酗酒史的問診在臨床診斷與鑒別診斷中即顯得尤為重要，但也使得疾病的診斷過于依賴臨床醫(yī)師的主觀判斷，這是目前慢性酒精中毒性腦病診斷所面臨的臨床困境和不足。共識的制定即為提高各級臨床醫(yī)師對疾病的診斷與治療水平和重視程度。 然而，共識并未對酒精導致腦血管損害繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害進行定義和描述，包括其是否屬于慢性酒精中毒性腦病范疇、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等。參與共識制定的專家普遍認為，臨床實踐中常遇到飲酒導致顱內動脈粥樣硬化和重度狹窄或閉塞的患者，尤其是隨著血管內治療技術的發(fā)展，此類疾病的診斷率和治療水平均顯著提高，應受到重視。 盡管MRI 是目前診斷慢性酒精中毒性腦病較為理想的影像學檢查方法，但其診斷靈敏度僅為50%、特異度約90%，因此認為，MRI 對慢性酒精中毒性腦病的診斷敏感性尚不足以滿足臨床需要，可能存在較多假陰性結果，這是由于酒精對神經(jīng)系統(tǒng)的損害十分廣泛且個體差異十分明顯。 共識指出，T2WI 所顯示的雙側丘腦和腦干對稱性異常信號影，典型改變?yōu)榈谌X室和導水管周圍對稱性長T2 信號伴乳頭體萎縮，是慢性酒精中毒性腦病的特征性影像學改變。其中，乳頭體體積明顯縮小是維生素B1缺乏的特殊標記。 此外，共識還指出，F(xiàn)LAIR 成像可見側腦室旁異常信號影。由于酒精對血?腦屏障的損害較為緩慢和隱匿，MRI 增強掃描的診斷價值有限，但有助于鑒別診斷。擴散加權成像（DWI）對慢性酒精中毒性腦病的早期白質病變可能更敏感，磁共振波譜（MRS）顯示，丘腦和小腦N?乙酰天冬氨酸（NAA）/肌酸（Cr）比值下降，經(jīng)維生素B1治療NAA/Cr 比值增加，且與臨床癥狀改善相一致。 因此認為，MRS 可以用于慢性酒精中毒性腦病的療效評價。然而，參與共識制定的專家也普遍認為，即使患者未出現(xiàn)共識中所描述的典型影像學改變，也應結合臨床表現(xiàn)和飲酒史綜合判斷。 慢性酒精中毒性腦病的典型病理學表現(xiàn)為上腦干、下丘腦和腦室周圍（第三腦室和導水管）小灶性充血和出血；組織學形態(tài)可見細胞性水腫，血管源性水腫，神經(jīng)元變性、壞死、缺失，神經(jīng)纖維髓鞘變性、壞死，星形膠質細胞、少突膠質細胞和毛細血管增生，細胞內水腫和斑點狀出血等。 目前，客觀的量表篩查尚未在國內慢性酒精中毒性腦病的診斷與治療中獲得廣泛且一致的臨床應用。共識指出，合理應用慢性酒精中毒性腦病的篩查和評價量表可有助于臨床醫(yī)師提高診斷率和準確性，推薦酒精使用障礙測試（AUDIT）的臨床簡化版，例如AUDIT ? C 量表（AUDIT Alcohol Consumption Questions）、酒精快速篩查試驗（FAST） 、AUDIT ? PC 量表（AUDIT Personal Consumption Questions），或者基于AUDIT 量表和CAGE 量表（Cutoff，Annoyance，Guilt，morning Eyeopener）而衍生的Five?SHOT 量表。然而上述量表均缺乏中文版的效價檢驗，故在一定程度上影響其在臨床的推廣和應用。 共識指出，慢性酒精中毒性腦病的治療包括戒酒、解毒、病因治療、神經(jīng)保護和康復治療等項措施。 （1）戒酒：參與共識制定的專家一致認為，戒酒是慢性酒精中毒性腦病治療的重點和難點。其重要性在于，以戒酒作為慢性酒精中毒性腦病治療的首要措施，既是治療亦是預防；而其難點則在于長期堅持并防止再次酗酒。 一線戒酒藥物包括納曲酮、納美芬、雙硫侖和阿坎酸。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者對藥物的治療反應、藥物不良反應、家庭照料和經(jīng)濟狀況等因素，綜合考慮并選擇治療藥物。關于藥物療程和治療過程中減停藥問題，目前尚無定論，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況進行個體化治療。 （2）解毒：解毒是慢性酒精中毒性腦病治療不可忽視的一環(huán)，其作用是幫助患者安全戒酒，預防嚴重戒斷反應。目前，苯二氮類藥是解毒治療的首選藥物，并且對癲癇發(fā)作、譫妄等癥狀也具有顯著療效。 （3）病因治療：慢性酒精中毒性腦病的病因治療推薦腸外補充高劑量維生素B1，其根本原因是長期酗酒導致胃腸吸收不良使維生素B1 缺乏。由于胃腸吸收不良，慢性酒精中毒性腦病患者口服維生素B1 治療效果欠佳，故推薦非腸道給藥。 （4）神經(jīng)保護治療：長期酗酒患者腦組織存在過氧化物和自由基損害，以及神經(jīng)營養(yǎng)因子水平降低，因此，合理而有效的神經(jīng)保護治療可以有效改善慢性酒精中毒性腦病的各種癥狀，除了補充大劑量維生素C 和B 族維生素（如甲鈷胺）外，還可以予以自由基清除劑（如依達拉奉）、線粒體保護劑（如艾地苯醌、輔酶Q10 等）和神經(jīng)營養(yǎng)藥（如鼠神經(jīng)生長因子、奧拉西坦等）。 （5）康復治療：針灸可以減輕嗜酒者的戒斷癥狀，預防癲發(fā)作，并提高患者對規(guī)范治療的依從性。高壓氧治療可以增加慢性酒精中毒性腦病患者腦組織的有氧代謝，有助于康復。經(jīng)顱磁刺激（TMS）具有無痛、無損傷、安全等優(yōu)點，尤其是重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）通過調節(jié)神經(jīng)可塑性，短期或長期影響神經(jīng)活動，可在慢性酒精中毒性腦病的治療中發(fā)揮一定輔助作用。 然而，由于患者或其照料者難以長期堅持到醫(yī)院進行輔助治療，故參與共識制定的多數(shù)專家對上述治療措施的臨床效果存疑。 慢性酒精中毒性腦病的規(guī)范化診斷與治療亟待進一步推廣和提高，共識在既往研究的基礎上，結合國內多位臨床專家的意見最終成稿。但是在診斷與治療方面，針對國人的基礎與臨床研究尚待進一步深入，囿于現(xiàn)代醫(yī)學的局限性仍有未盡如人意之處，期待在今后的工作中繼續(xù)完善。 |
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