白話傷寒論32）小便辯表里寒熱

55、傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)鬚髮汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。

57、傷寒發(fā)汗，解半日許，復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯主之。

大家好，今天說的內(nèi)容不是很難理解，因?yàn)榍懊嬗兴峒?。但是指出來臨床複雜的辨證情況。

「55，傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄血者，麻黃湯主之?！骨懊?6、47條說過這個問題「太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之?！埂柑柌。}浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈?！勾蠹乙獙W(xué)會前後互相參閱。

55條沒有46條說的詳細(xì)，我們具體來分析一下?！競}浮緊」基本一致，46條說的「太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛」就是太陽傷寒證。所以這裡省略言之「傷寒」沒有必要再去囉嗦其他的「無汗、發(fā)熱、身疼痛」。因?yàn)樘杺褪沁@個情況，55條不說也是應(yīng)該有的。

「不發(fā)汗」也許有兩種可能，首先用了「麻黃湯」而沒有達(dá)到發(fā)汗的結(jié)果。為啥用麻黃湯這個不用說了吧？使用「麻黃湯」沒有發(fā)汗，也有兩個情況，一個就是藥量過小，或者藥吃的不連貫，藥力不夠；第二就是表寒邪過重。「不發(fā)汗」另外就是沒有及時發(fā)汗。

「因致衄者，麻黃湯主之」因?yàn)樯弦欢蔚脑颍瑳]有及時發(fā)汗，或發(fā)汗藥量過小。導(dǎo)致了流鼻血的情況。這個時候還是要服用麻黃湯的。因?yàn)榫唧w原因在講到「白話傷寒論28紅汗」這篇文章里詳細(xì)講過，「衄血」則是因?yàn)橥飧泻?，?nèi)郁成熱，陽熱宣發(fā)不利，熱傷陽絡(luò)，血從骨縫溢出而導(dǎo)致的「流鼻血」。大家有時間可以閱讀。

日本經(jīng)方學(xué)者講過的案例；一少年，習(xí)慣性鼻衄，伴有頭痛，因而情緒較差。鼻出血後頭痛可止，情緒好轉(zhuǎn)。一次因?yàn)楸茄壮霈F(xiàn)鼻塞，麻黃湯服後出現(xiàn)衄，結(jié)果鼻塞治癒的同時鼻衄的毛病也消失。

「56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)鬚髮汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯?！?/p>

56條講出了臨床非常重要一個表里辨證的依據(jù)。所以臨床中醫(yī)十分重視「小便」。一般小便赤短、黃濁、異味重都是「里熱」的表現(xiàn)。而小便清澈表示「無里熱」，或者是「里寒」。本條就是這樣來辨別表里寒熱的。

首先「傷寒不大便六七日，」說明不大便的情況首先是因?yàn)椤競?，不大便六七日，我們必須考慮是不是病邪已經(jīng)從太陽經(jīng)內(nèi)入陽明，而成陽明腑實(shí)證。

再有一個就是「頭痛有熱者」是個需要辨別的癥狀。首先要明白「頭痛」太陽、陽明、少陽三經(jīng)都有。只是部位不同，太陽經(jīng)頭痛主要在後腦及頸，少陽經(jīng)頭痛多在兩側(cè)，陽明經(jīng)頭痛躲在前額眉間。所以我們可以通過頭痛的位置來判斷是哪一經(jīng)的頭痛?！赣袩帷共灰欢ㄊ前l(fā)熱、發(fā)燒，當(dāng)然可以有發(fā)燒，因?yàn)殛柮鞑簾?，本來就發(fā)熱，只不過是內(nèi)熱蒸騰。如果是太陽經(jīng)的發(fā)熱，同時必須伴有一定的「惡風(fēng)寒」。

這個陽明腑實(shí)導(dǎo)致的問題後面陽明篇會有不同的與太陽證相似的癥狀，比如胸滿、喘、還有這裡的頭痛有熱。都是陽明熱結(jié)，大便不通，腹腔內(nèi)熱邪濁氣上逆產(chǎn)生，胸滿而喘，或者本條說的頭痛發(fā)熱。

「與承氣湯」這裡不可以就這麼簡單的判斷使用「承氣湯」。這裡我們看到張仲景說的是「與」，不是「宜」，更不是「主之」，所以這裡有商榷的地方。如果要使用承氣湯必須確認(rèn)陽明腑實(shí)有熱，比如口乾渴，思冷水，小便赤短，腹診有痛感等。

「其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)鬚髮汗；」這個後面的「宜桂枝湯」應(yīng)該放到「當(dāng)鬚髮汗」的後面。這裡說明了一個辨別是否有內(nèi)熱的一個標(biāo)準(zhǔn)「小便」，上文說了如果是內(nèi)熱腑實(shí)需要用「承氣湯」的話，小便應(yīng)該會很黃，或者黃濁，或者赤短而澀。同時伴有惡熱，口乾渴的情況。但是還是建議臨床醫(yī)生伸出手來給病人腹診確認(rèn)?！赋袣鉁贯崦鎸ｉT會說到，「大小承氣湯」和「調(diào)胃承氣湯」需要因熱的程度和腑實(shí)內(nèi)結(jié)的程度來決定選用。承氣湯泄熱通便，陽明腑熱內(nèi)實(shí)通過瀉下解決，同時熱下，濁氣泄熱不在上逆，」頭痛有熱」的癥狀也就解決了。

這裡說病人「小便清，知不在里」。也就是說小便不黃，不赤短，而是清澈，就是沒有內(nèi)熱腑實(shí)內(nèi)結(jié)的情況，這個時候的「不大便六七日，頭痛有熱」應(yīng)該可以判定是表證，需要用「桂枝湯」來治療。從理論上講應(yīng)該脈浮而緩，微微有汗，惡風(fēng)。

「若頭痛者必衄」這句話放到這裡似乎是單獨(dú)的一個問題。前面講過，因?yàn)楹笆韲?yán)重，血管熱量增大，無法汗出，水邪無處排泄而上逆，出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重時候，血管破裂而鼻衄，如果開始服用麻黃湯發(fā)汗，可能就不會鼻衄，或者麻黃湯服用但是藥力不足，內(nèi)熱通過鼻衄而病解。「桂枝湯」也可以治療頭痛，因?yàn)椤腹鹬Α惯@個藥，有雙向調(diào)節(jié)的作用，可以昇陽解肌，重用桂枝還可以治療陰邪上逆，所以後面有桂枝加桂湯，治療奔豚證的上沖證。這個鼻衄也是邪熱上沖，桂枝湯也可治療這個樣的癥狀。

「57、傷寒發(fā)汗，解半日許，復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯主之。」這一條屬於發(fā)汗後，病癥暫時緩解，余邪未盡，或者復(fù)感外邪，表證重起，再汗之法。

「傷寒發(fā)汗，」太陽傷寒使用「麻黃湯」發(fā)汗，結(jié)果太陽傷寒的諸多癥狀消除，脈靜而身安，半天后，再發(fā)生心煩，脈浮數(shù)，或者有熱的情況。表示「麻黃湯」發(fā)汗後，余邪沒有完全去除，再次聚集復(fù)發(fā)。有「脈浮數(shù)」而不「緊」所以證明寒邪已解除，但是還是有表熱，所以使用「桂枝湯」再次發(fā)汗。一般情況已經(jīng)「發(fā)汗」後而再次發(fā)汗臨床最好都是使用「桂枝湯」而不使用「麻黃湯」，以免大汗亡陽。

下面是前人的一些看法，供大家參閱。

55、傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

前言邪從衄解，一在八九日三陽熱盛，服麻黃湯之後而解也；一在太陽本經(jīng)熱盛，亦有不服麻黃湯可以自衄而解也。

然二者皆於衄後而解，亦有衄後而不解者，不可不知。

傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，其衄點(diǎn)滴不成流，雖衄而表邪未解，仍以麻黃湯主之。俾元府通，衄乃止。不得以衄家不可發(fā)汗為辭，謂汗後有額上陷，脈緊，目直視不能眴，不得眠之變也。然彼為虛脫，此為盛盈，彼此判然。且衄家是素衄之家，為內(nèi)因致衄；此是有因而致，為外因。

此一節(jié)。又補(bǔ)言衄後邪不解之癥也，然邪解而脈微，邪不解而脈浮，以此為辨。

56、傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)鬚髮汗；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。

以上兩言得衄而解，又言得衄而仍不解，大旨以汗之與血異名同類，不從汗解，必從衄解。既衄而不成衄者，又當(dāng)從汗而解之，言之詳矣，

然衄證又當(dāng)以頭痛為提綱，以頭為諸陽之會。督脈與太陽同起於目內(nèi)眥，邪熱盛則起於督脈而為衄也。

然頭痛病在上也，而察其病機(jī)則在於下：一曰大便，一曰小便。若傷寒不大便六日，六經(jīng)之氣已周七日又值太陽主氣之期，頭痛有熱者，熱盛於里，而上乘於頭，與承氣湯，上承熱氣於下，以泄其里熱。

其頭痛有熱而小便清者，知熱不在里，仍在表也，當(dāng)鬚髮汗，以麻黃湯泄其表熱。此一表一里之證，俱見頭痛。

若頭痛不已者，勢必逼血上行而為衄，此可於未衄之前，以頭痛而預(yù)定之也。

然猶有言之耒盡者，病在表者固宜麻黃湯，至於病在肌腠，其邪熱從肌腠而入經(jīng)絡(luò)，頭痛亦必作衄，宜以桂枝湯於未備之前而解之。

此一節(jié)以「頭痛者必衄」五字為主，而言在里、在表、在經(jīng)之不同，欲學(xué)者一隅而三反也。（陳修園）

麻黃證六　太陽二十五

【55】傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，宜麻黃湯主之。

浮緊之脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，失不發(fā)汗，衛(wèi)郁莫泄，因而致衄，是緣不早服麻黃，故至此，當(dāng)先以麻黃髮之，勿俟其衄也。（黃元御）

四、傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。原文55

【鄭論】　按此條乃（傷寒）〔寒傷〕營之的候，其人能大汗出而邪可立解，則不致衄，衄出，即汗出也，故以麻黃湯治之，是隨機(jī)而導(dǎo)之之意，俾邪盡出無遺，真上乘法也。

【闡釋】　傷寒脈浮緊，用麻黃湯發(fā)汗，使外邪從汗而解。今當(dāng)汗不汗，則邪無從出，壅閉陽絡(luò)，迫血妄行，因而致衄。衄出即汗出而解。但表實(shí)之傷寒不因衄出而解，仍應(yīng)以麻黃湯治之，此即鄭氏「隨機(jī)而導(dǎo)之之意，俾邪盡出無遺?！?/p>

九、傷寒不大便六七日，（若）頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)鬚髮汗。若頭痛一者，必衄，宜桂枝湯。原文56

【鄭論】　按傷寒六七日不大便，有熱結(jié)寒結(jié)之分，務(wù)要察其果系熱結(jié)，方可以大承氣湯施之；頭痛亦必審其腦後，方是太陽的候，有熱而必兼見惡寒者為確，有不惡寒而獨(dú)發(fā)熱者為非。又曰其小便清者，知不在里而在表也，理宜解表。頭痛而衄者，是邪從外解，仍以桂枝湯治之，是隨機(jī)斡旋之意，真立法之妙也。

【闡釋】　傷寒六七日不大便，頭痛有熱者，此因大便不通，由濁陰之氣與里熱上犯，用大承氣下之，熱清濁降，大便通暢，頭痛發(fā)熱，隨之而愈。如果頭痛身熱，而小便清利如常的，雖然不大便六七日，是邪不在里而仍在表；既然在表，就是桂枝湯證仍未罷，用桂枝湯解表，表解則頭痛發(fā)熱自愈。若頭痛而衄者，此久不大便，其熱較一般表證頭痛之熱為重，傷及陽絡(luò)而衄血，則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結(jié)寒結(jié)之分，臨證時，必須細(xì)心分辨，若系寒結(jié)，則當(dāng)用四味回陽飲加安桂治之。

（鄭欽安）

2018年9月1日晚

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