目 標(biāo) 溫 度 管 理（targeted temperature management，TTM）是應(yīng)用物理和化學(xué)（藥物）方法把核心體溫快速降到目標(biāo)溫度，維持目標(biāo)溫度一定時(shí)間后緩慢恢復(fù)至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過程。2002 年以后 TTM 逐漸成為心臟驟停復(fù)蘇后昏迷患者的重要治療策略之一，并在多種成人急危重癥腦損傷救治中廣泛應(yīng)用。本共識(shí)建議針對(duì)不同急危重癥疾病導(dǎo)致的腦損傷，選擇目標(biāo)化、個(gè)體化的體溫控制管理策略。

TTM 具有保護(hù)腦神經(jīng)功能的作用， 其機(jī)制主要包括以下幾方面 ：⑴降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 ；⑵從起始階段減少腦細(xì)胞凋亡和壞死 ；⑶減少局部乳酸的產(chǎn)生，減少興奮性毒性物質(zhì)的釋放 ；⑷減輕腦組織的炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng) ；⑸減少氧自由基的產(chǎn)生 ；⑹降低血管通透性，減少滲出，抑制血管性水腫 。

在國外， TTM 已被廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌募毙阅X損傷重癥患者，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，而在國內(nèi)尚無相關(guān)指南或共識(shí)指導(dǎo) TTM 的應(yīng)用。因此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)和中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页闪⒘斯沧R(shí)編寫組，共同制訂了《成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)》，旨在規(guī)范 TTM 的臨床應(yīng)用，并為進(jìn)一步開展臨床實(shí)踐和相關(guān)研究提供指導(dǎo)意見。

2.1? TTM 的適用疾病

（1）心臟驟停復(fù)蘇后昏迷

推薦意見 1.1 ：對(duì)于可電擊心律（即心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速）引起的院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者， 在經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation, ROSC）但仍持續(xù)昏迷時(shí)，可使用 TTM 以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 1.2 ：對(duì)于非可電擊心律（即心臟停搏或無脈性電活動(dòng)）引起的 OHCA 患者，在經(jīng)心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)ROSC 但仍持續(xù)昏迷時(shí)，可考慮使用 TTM 以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 1.3 ：對(duì)于院內(nèi)心臟驟停（in-hospital cardiacarrest, IHCA）患者，經(jīng)心肺復(fù)蘇 ROSC 后仍持續(xù)昏迷時(shí)，可考慮使用 TTM 以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 1.4 ：對(duì)于心臟驟停后存活的昏迷患者 TTM的目標(biāo)溫度設(shè)置為 32 ～ 36℃，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

（2）創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injuries, TBI）

推薦意見 2.1 ：建議對(duì)于所有顱腦外傷患者至少采用維持正常生理體溫的 TTM。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 2.2：對(duì)于重型顱腦外傷（GCS ≤ 8）的患者，建議使用 TTM，目標(biāo)溫度為 32~35℃，至少維持 48 h，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及降低病死率。（低級(jí)別證據(jù) ； 弱推薦）

推薦意見 2.3 ：對(duì)于顱腦外傷患者，在治療后仍有頑固性顱內(nèi)高壓時(shí)，建議使用 TTM 以降低 ICP，目標(biāo)溫度為32~35℃。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

因此，建議對(duì)所有顱腦外傷患者至少采用維持正常生理體溫策略，對(duì)于重度顱腦損傷患者，建議采用目標(biāo)溫度為 32~35℃的 TTM 治療，但不建議單獨(dú)為控制顱內(nèi)高壓而應(yīng)用 TTM 治療，不建議短時(shí)程治療，復(fù)溫需謹(jǐn)慎，并以腦順應(yīng)性為指標(biāo)指導(dǎo)復(fù)溫和復(fù)溫之后核心溫度維持目標(biāo)。

（3）急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血

推薦意見 3.1 ：對(duì)于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，核心體溫≥ 37.5℃，且除外感染性發(fā)熱后，建議使用 TTM 治療。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 3.2 ：對(duì)于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，出現(xiàn)中樞性發(fā)熱時(shí)，建議使用 TTM 維持目標(biāo)體溫為 36.5~37.5℃。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)

推薦意見 4.1 ：對(duì)于難治性或超難治性癲癇（superrefractory status epilepticus, SRSE）持續(xù)狀態(tài)，建議嘗試使用 TTM 控制癲癇發(fā)作，目標(biāo)溫度為 32~35℃。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

（5）急性細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎

推薦意見 5.1 ：對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎不伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，建議維持正常生理體溫以改善生存率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 5.2 ：對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，建議使用 TTM，目標(biāo)溫度為 34~36℃，以改善患者生存率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

（6）熱射病（heat stroke, HS）

推薦意見 6.1 ：對(duì)于熱射病患者，建議使用 TTM，使核心體溫在 10~40 min 內(nèi)迅速降至 39℃以下， 2 h 內(nèi)降至38.5℃以下。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 6.2 ：對(duì)于熱射病患者，核心體溫降至 39℃以下時(shí)，若仍持續(xù)昏迷，則建議使用 TTM，使目標(biāo)溫度達(dá)到 32~34℃。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 6.3 ：對(duì)于熱射病患者，核心體溫降至 39℃以下時(shí)，若意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，則建議使用 TTM 維持正常生理體溫。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

2.2? TTM 的實(shí)施和監(jiān)測

（1） TTM 的實(shí)施方法

推薦意見 7.1 ：推薦優(yōu)先選擇具有溫度反饋調(diào)控系統(tǒng)的新型降溫裝置（鼻腔內(nèi)、體表或血管內(nèi)溫度調(diào)節(jié)裝置）開展 TTM 治療。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 7.2 ：如不具備條件，也可選擇傳統(tǒng)全身體表降溫措施（包括水循環(huán)降溫毯、空氣循環(huán)降溫毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等）完成 TTM 治療。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 7.3 ：對(duì)于 OHCA 后存活的昏迷患者，不建議院前靜脈輸注大劑量冰鹽水進(jìn)行 TTM。（中等級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 7.4 ：對(duì)于熱射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降溫毯、蒸發(fā)對(duì)流散熱等體表降溫，也可使用 4℃生理鹽水血管內(nèi)輸注、胃腸灌洗，有條件可使用新型血管內(nèi)導(dǎo)管降溫技術(shù)。（中等級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 7.5 ：對(duì)于熱射病患者，在一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于 40℃超過 2 h，可考慮行血液凈化治療。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

（2） TTM 啟動(dòng)的時(shí)間窗

推薦意見 8.1 ：心臟驟停患者建議盡可能在 ROSC 后8 h 內(nèi)開始 TTM，但超過 8 h 后應(yīng)用 TTM 仍可能獲益，延誤時(shí)間越長獲益越少。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 8.2 ：急性缺血性卒中、腦出血或顱腦外傷患者也應(yīng)盡早（6~72 h）開始 TTM 治療，或根據(jù)繼發(fā)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)確定低溫治療開始時(shí)間。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

（3） TTM 的分期

推薦意見 9.1 ： TTM 誘導(dǎo)期盡可能縮短，通常 2~4 h將核心溫度降至目標(biāo)溫度。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 9.2 ： TTM 目標(biāo)溫度維持時(shí)間至少 24 h。（低級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦 ）

推薦意見 9.2.1 ：對(duì)于 OHCA 患者，推薦 TTM 維持期至少 24 h。（中等級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 9.2.2 ：對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦外傷患者，推薦TTM 的維持期至少 48 h，急性缺血性卒中患者 24~72 h，腦出血患者 8~10 d，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者 3~5 d，熱射病患者 24~72 h，或根據(jù)患者的病理生理狀態(tài)和治療的劑量和效果決定。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 9.3 ： TTM 復(fù)溫應(yīng)盡可能緩慢并精確控制，并根據(jù)疾病種類在 6~72 h 內(nèi)緩慢達(dá)到生理體溫。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 9.4 ： TTM 復(fù)溫期，建議心臟驟?；颊邚?fù)溫速率為 0.25~0.50 ℃ /h，顱腦外傷患者 0.25℃ /h，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者 <0.5℃ /4 h。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 9.5 ： TTM 復(fù) 溫 后 仍 需 控 制 核 心 體 溫 在37.5℃以下，至少持續(xù) 72 h。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

（4） TTM 的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

推薦意見 10.1 ：對(duì)于目標(biāo)溫度低于 36℃的重癥患者，推薦進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 10.2 ：對(duì)于維持正常體溫的重癥患者，是否需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可視情況而定。（低級(jí)別證據(jù) ； 弱推薦）

推薦意見 10.3 ：低溫治療時(shí)是否使用肌松藥物存在明顯爭議，不推薦長期使用。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

（5） TTM 的監(jiān)測

推薦意見 11.1 ：建議 TTM 治療的患者連續(xù)監(jiān)測核心體溫。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦 ）

推薦意見 11.2：基于無創(chuàng)、易操作和接近腦溫的優(yōu)勢，推薦首選食管溫度作為核心體溫監(jiān)測，其次為膀胱或直腸溫度。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦 ）

推薦意見 11.3 ：對(duì)于應(yīng)用 TTM 治療且目標(biāo)溫度低于36℃的患者，推薦進(jìn)行持續(xù)腦電圖監(jiān)測。（低級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 11.4 ：實(shí)施 TTM 時(shí)，尤其是低溫治療期間，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是全方位的，應(yīng)對(duì)容量狀態(tài)、體液分布、心臟功能、后負(fù)荷以及血管內(nèi)肺水等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測評(píng)估。（低級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦 ）

（6）寒顫的監(jiān)測和處理

推薦意見 12.1 ：推薦將寒顫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)化，基于準(zhǔn)確性和評(píng)分可靠性，推薦使用床旁寒顫評(píng)估量表（bedside shiverassessment scale, BSAS）作為寒顫評(píng)定的工具。（中等級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 12.2 ：臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)治療寒顫，對(duì)于采用血管內(nèi)低溫治療的患者，推薦非藥物治療作為寒顫控制的首選措施，主要包括體表保溫裝置。（低級(jí)別證據(jù)；弱推薦）

推薦意見 12.3 ：如果單獨(dú)使用體表保溫裝置控制寒顫不理想，可考慮聯(lián)合藥物治療，建議優(yōu)先使用非鎮(zhèn)靜藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、鎂劑），其次是麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

2.3? TTM 并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

推薦意見 13.1 ：推薦在 TTM 期間，尤其在低溫治療期間，對(duì)常見并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測，特別是對(duì)心律失常的監(jiān)測，如竇性心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、QT 間期延長等。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 13.2 ： TTM 治療會(huì)影響藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)，臨床藥物治療需相應(yīng)調(diào)整。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 13.3 ： TTM 治療會(huì)影響血液檢測結(jié)果，臨床上需考慮校正溫度對(duì)化驗(yàn)結(jié)果的影響，包括血鉀和動(dòng)脈血?dú)夥治?。（高?jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 13.4 ： TTM 治療期間，建議抗心律失常藥物僅用于惡性或嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 13.5 ： TTM 治療期間，建議避免使用會(huì)造成 QT 間期延長的藥物。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 13.6 ： TTM 治療期間，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)支持和調(diào)整 TTM 目標(biāo)溫度。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 13.7 ： TTM 治療期間出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且經(jīng)過積極治療無效時(shí)，建議中斷 TTM。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 13.8 ： TTM 治療有可能導(dǎo)致凝血異常和血小板功能障礙，建議嘗試監(jiān)測血栓彈力圖或凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并積極糾正。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 13.9 ： TTM 治療的誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，血鉀的細(xì)胞內(nèi)外分布變化很大，建議在誘導(dǎo)和維持階段將血鉀濃度維持于 3.0~3.5 mmol/L，避免復(fù)溫期間引起高鉀血癥及心律失常。誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查頻率為 2~4 h 一次。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見14.1：TTM 治療會(huì)造成和加重胃腸功能障礙，需嚴(yán)密監(jiān)測，加強(qiáng)胃腸功能保護(hù)并調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)策略。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 14.2 ：建議 TTM 的低溫階段保持能量攝入達(dá)到正常生理體溫下目標(biāo)值的 75%，并根據(jù)患者胃腸功能狀況加用腸內(nèi)營養(yǎng)。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見14.3：TTM 治療期間會(huì)出現(xiàn)血糖升高和波動(dòng)，需嚴(yán)密監(jiān)測控制，血糖控制的具體目標(biāo)尚無定論，建議維持血糖范圍在 6~10 mmol/L。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 14.4 ： TTM 治療會(huì)增加感染性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，低溫引起的炎癥抑制會(huì)影響患者對(duì)感染的反應(yīng)，因此建議對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 14.5 ： TTM 治療期間是否預(yù)防性使用抗菌藥物，目前還存在爭議。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦）

推薦意見 14.6 ：降鈣素原（procalcitonin, PCT）在低溫時(shí)診斷感染的臨床意義尚不明確，不推薦在 TTM 期間單獨(dú)使用降鈣素原診斷感染。（低級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見14.7：TTM 治療尤其是使用體表降溫裝置時(shí)，需警惕皮膚損傷等相關(guān)并發(fā)癥。（低級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

2.4? 預(yù)后的評(píng)估

推薦意見 15.1 ：建議使用腦功能分級(jí)量表（cerebral performance category, CPC）評(píng)估心臟驟停后存活患者的神經(jīng)功能預(yù)后（在 1 個(gè)月和 6 個(gè)月后）。（高級(jí)別證據(jù)；強(qiáng)推薦）

推薦意見 15.2：建議使用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale, GCS）、 Barthel 指 數(shù)、 改 良 RANKIN 量 表 和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale, NIHSS）評(píng)估神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能預(yù)后（在1 個(gè)月和 6 個(gè)月后）。（高級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 15.3 ：建議隨訪患者近期（≤ 1 個(gè)月）病死率和遠(yuǎn)期（≥ 3 個(gè)月）病死率。（低級(jí)別證據(jù) ；強(qiáng)推薦）

推薦意見 15.4 ：建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測血神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (neuron-specific enolase, NSE)、 S100β 蛋白、腦電圖、腦血流圖、頭顱 CT/MR 等綜合評(píng)估患者神經(jīng)功能預(yù)后和治療反應(yīng)性。（低級(jí)別證據(jù) ；弱推薦 ）

3? 結(jié)語

作為干預(yù)手段之一， TTM 對(duì)于減少和控制急性腦損傷患者的繼發(fā)性神經(jīng)損傷具有潛在價(jià)值，但不應(yīng)單獨(dú)強(qiáng)調(diào)溫度， TTM 治療應(yīng)結(jié)合其他治療如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。在臨床實(shí)踐中，需制定個(gè)體化的 TTM 方案，并實(shí)時(shí)全面監(jiān)控安全性和有效性。 TTM 的臨床應(yīng)用前景廣闊，但實(shí)施過程中仍有許多問題，本共識(shí)部分推薦意見的證據(jù)級(jí)別較低，對(duì)于特定患者的 TTM 應(yīng)針對(duì)“是否應(yīng)該采用 TTM”及“目標(biāo)溫度范圍”等關(guān)鍵性問題，在我國開展大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提高證據(jù)等級(jí)，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。