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心腎綜合征（Cardio-renal Syndrome，CRS）是指心臟和腎臟其中某一器官的急性或慢性功能異常導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能障礙的臨床綜合征[1]。近年來，心腎之間的相互影響越來越受到臨床醫(yī)生的重視，如何有效治療心腎綜合征是目前臨床面對的難題。 一、 心腎綜合征的分型 根據(jù)不同病理生理特點及病程長短可將CRS分為5型（見表1）[2]。 表1 心腎綜合征的分型 二、 心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制[3] CRS發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前公認(rèn)的包括交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活、血流動力學(xué)障礙、貧血、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、分子信號通路異常、藥物影響等。 1 心力衰竭對腎功能的影響 心衰狀態(tài)下由于心臟射血量減少，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)會使心臟β受體密度和敏感度降低、心肌細(xì)胞肥大、血管內(nèi)膜增厚，左心室功能受損進(jìn)而射血量降低、腎臟灌注不足，交感神經(jīng)興奮性和兒茶酚胺分泌量進(jìn)一步增多，形成心、腎功能相互影響的惡性循環(huán)。低血流量狀態(tài)還可激活RAAS系統(tǒng)，腎素、血管緊張素及醛固酮持續(xù)分泌，引起水鈉潴留、血管收縮及腎小球濾過率降低，最終導(dǎo)致心臟、腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷。 2 腎功能衰竭對心臟功能的影響 腎功能不全常常引起水鈉潴留，從而導(dǎo)致血壓升高，前負(fù)荷增加，心功能衰竭。電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥，容易導(dǎo)致多種心律失常，如室顫和心臟驟停。腎功能衰竭時常伴隨酸中毒而加重右心衰。腎缺血引起腎功能不全時，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激可誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡、壞死。腎臟影響心臟功能的另一重要機(jī)制為交感神經(jīng)活性持續(xù)增高。長期交感神經(jīng)興奮引起腎血管損傷最終影響腎的濾過能力。 三、 心腎綜合征的治療 不管是CRS的哪個類型，治療難點在于同時兼顧心臟和腎臟。保護(hù)心、腎功能，預(yù)防并發(fā)癥是治療的基本原則，常用的治療方法包括藥物治療（利尿劑、血管活性藥物、神經(jīng)激素拮抗劑、促紅細(xì)胞生成素等）和非藥物治療（超濾、床旁血濾等）。每種治療方法都有特定的適用范圍，不同病理生理狀態(tài)下，選擇有所不同。 1 Ⅰ型CRS（急性CRS） （1）首先要減少或避免急性心血管事件的再發(fā)，積極治療心源性休克，維持腎灌注，早期識別急性腎損傷。 （2）急性失代償性心衰可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、利尿劑等，以減輕心臟負(fù)荷，增加心輸出量，改善腎灌注。 （3）腎功能持續(xù)惡化者，靜脈超濾治療可減少水鈉潴留，改善心腎功能。 （4）頑固性低血壓、心源性休克的患者，可考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏或左心室輔助裝置。 （5）不推薦使用β受體阻滯劑，除非心輸出量的降低已糾正。 （6）慎用ACEI/ARB類藥物。 2 Ⅱ型CRS（慢性CRS） （1）慢性心衰的治療包括控制水、鈉的攝入，積極治療基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、心律失常）等，避免進(jìn)一步腎損害，如使用碘對比劑、非甾體抗炎藥及其他腎毒性藥物。 （2）利尿劑雖然可有效減輕心臟負(fù)荷，緩解心衰癥狀，改善腎功能，然而利尿劑的過度使用常引起循環(huán)血量不足，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，反而加重腎損害。因此，在使用劑時必須嚴(yán)密監(jiān)測。 （3）長期服用β受體阻滯劑可以改善射血分?jǐn)?shù)，減少死亡率和再住院率。 （4）ACEI可擴(kuò)張腎小球出球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，防止和延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，因此，在慢性心衰治療中發(fā)揮重要價值，應(yīng)在心衰早期開始使用。 3 Ⅲ型CRS（急性腎心綜合征） （1）關(guān)鍵在于積極預(yù)防腎功能的惡化，早期識別心臟損傷。 （2）嚴(yán)格控制液體入量，注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，防止心律失常的發(fā)生，急性腎損傷嚴(yán)重時，應(yīng)盡早行腎臟替代治療。 4 Ⅳ型CRS（慢性腎心綜合征） （1）治療目的在于減緩慢性腎臟疾病進(jìn)展。治療包括飲食控制，限制鈉、鉀、蛋白攝入，控制血糖、血壓，糾正代謝性酸中毒。 （2）加強(qiáng)利尿（首選袢利尿劑），減輕水鈉潴留。對利尿無效時可考慮超濾治療。 （3）貧血在4型CRS患者中非常常見，其與死亡、心肌梗死、中風(fēng)、急性心衰的發(fā)生相關(guān)，提示預(yù)后不良。有研究顯示，重組人紅細(xì)胞生成素可以改善心功能，抑制腎功能惡化[4]。 5 Ⅴ型CRS（繼發(fā)性心腎功能綜合征） （1）治療原發(fā)病。如糖尿病、血管炎、淀粉樣變性等會引起血管功能障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性CRS，應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行治療。 （2）心功能支持：血管舒張藥能增加心輸出量，尤其是在心臟收縮功能受損時。正性肌力藥去甲腎上腺素是較好的血管收縮劑；磷酸二酯酶抑制劑兼有收縮和舒張血管效應(yīng)，且不會明顯增加心肌耗氧量；有研究顯示，多西孟坦可以改善失代償性心衰能改善心功能，達(dá)到利尿效果[5]。 （3）腎臟支持：對于持續(xù)腎功能損傷的患者，血液濾過治療可除去細(xì)胞因子有利于恢復(fù)腎功能。 此外，中醫(yī)藥治療在改善心腎功能方面有著良好的效果。王新彥等觀察了48例慢性腎功能衰竭患者使用麝香保心丸（每次2丸，每日3次，6個月為一個療程）后心、腎功能的改善情況，結(jié)果顯示，服用麝香保心丸的慢性腎功能衰竭患者胸悶氣短癥狀療效達(dá)90%，血清C反應(yīng)蛋白水平下降，心血管事件減少，慢性腎功能衰竭預(yù)后改善。提示，麝香保心丸可以減少慢性腎功能衰竭的心血管并發(fā)癥，改善腎功能[6]。 點擊圖片,開始我們的循證探秘吧！ 參考文獻(xiàn) [1] Ronco C，Haapio M，House AH，et al. Cardiorenal syndrome[J]. J Am Coll Cardiol，2008，52：1527-1539. [2] Ronco C，McCullough P，Anker SD, et a1．Cardio-renal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative[J]．Eur Heart J，2010，31: 703-711． [3] 李楊，秦勤.心腎綜合征相關(guān)機(jī)制與治療進(jìn)展[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（8）：632-634. [4] Hampl H，Hennig L，Rosenberger C，et al. Optimized heart failure therapy and complete anemia correction on left-ventricular hypertrophy in nondiabetic and diabetic patients undergoing hemodialysis[J]. Kidney Blood Press Res，2005，28（5）: 353-362. [5] Ristikankare A，P?yhi? R，Eriksson H，et al. Effects of levosimendan on renal function in patients undergoing coronary artery surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26（4）: 591-595. [6] 王新彥，宋小麗.麝香保心丸對慢性腎功能衰竭患者心血管并發(fā)癥的治療研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（1）：38,75. |
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