??追溯心腎綜合征(cardiorenal syndrom, CRS)這一概念的起源，最早系Ledoux 1952年針對(duì)心臟衰竭導(dǎo)致腎臟損害的臨床現(xiàn)象提出。2005年Bongartz教授等首次提出心腎綜合征的概念：無論心臟還是腎臟何者作為原發(fā)性受損器官都可以影響另一器官的功能，強(qiáng)調(diào)了心腎之間的交互作用。目前被普遍應(yīng)用的心腎綜合征定義則是源于2008年急性透析質(zhì)量倡議組織（ADQI）的專家共識(shí)，具體將CRS定義為心臟和腎臟在病理生理異常情況下，其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙會(huì)導(dǎo)致另一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙。根據(jù)其病理生理基礎(chǔ)的不同分為5種類型。Ⅰ型即急性心腎綜合征：急性心功能不全或急劇惡化的CHF使心臟排血量急劇降低引起腎動(dòng)脈灌注不足，靜脈壓力增加，腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致腎臟功能損傷。其中心功能不全包括4種亞型：1、左室功能正常的高血壓肺水腫；2、急性失代償性心力衰竭；3、急性心源性休克；4、右心衰竭。此類型中急性腎損傷包括新發(fā)的急性腎損傷和在原有慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷（AKI）。大劑量利尿劑、對(duì)比劑的使用，以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑導(dǎo)致GFR降低等是I型CRS的直接誘發(fā)因素。Ⅱ型即慢性心腎綜合征：慢性心功能異常導(dǎo)致慢性腎臟病的進(jìn)展。血管病變的嚴(yán)重程度、年齡、高血壓、糖尿病和急性冠脈綜合征是II型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,利尿劑相關(guān)低血容量及藥物誘發(fā)的低血壓等均可促進(jìn)腎功能惡化。Ⅲ型即急性腎心綜合征：急性腎損傷引起急性心功能異常。其中雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（或孤立腎的單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）是其特殊類型，由于腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS）過度激活，此類患者易發(fā)生急性或失代償性心衰。Ⅳ型即慢性腎心綜合征：慢性腎臟病導(dǎo)致心功能下降、心室肥厚、舒張功能異常和心血管事件危險(xiǎn)性增加,尤其是接受腎臟替代治療的患者均為心血管病的極高危患者。Ⅴ型即繼發(fā)性心腎綜合征：急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心臟和腎臟的功能障礙，如膿毒血癥、淀粉樣變、紅斑狼瘡和類癌樣變等，可同時(shí)影響腎臟和心臟功能，誘發(fā)AKI和心功能受損。
??心腎綜合征一旦發(fā)生將直接導(dǎo)致患者不良預(yù)后。臨床觀察顯示CHF患者腎功能受損時(shí)病死率明顯增高：血清肌酐水平每增高0.5mg/dl，死亡危險(xiǎn)增加15％，eGFR每下降10ml/ min·1.73 m2， 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7％。而終末期腎病(endstagerenal disease, ESRD)患者左心室肥厚和冠心病的發(fā)生率分別達(dá)75％和40％，患者在透析開始后的兩年內(nèi)心肌梗死發(fā)生率近50％，病死率明顯增高。
??心臟和腎臟對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)及心腎交互作用是極其復(fù)雜的。充血性心力衰竭患者合并低流量狀態(tài)、貧血、腹內(nèi)壓和中心靜脈壓升高等均可導(dǎo)致腎臟功能惡化。目前認(rèn)為CRS的主要發(fā)病機(jī)制包括四方面：1、腎靜脈壓增高（靜脈淤血）：動(dòng)物試驗(yàn)顯示：腎靜脈壓增加18.75 mm Hg以上可以顯著降低腎小球?yàn)V過率。心衰時(shí)患者靜脈回流障礙導(dǎo)致右心房壓力、中心靜脈壓及腎靜脈壓升高，后者引發(fā)腎間質(zhì)壓升高，動(dòng)脈－腎靜脈壓力梯度變小，使腎小球?yàn)V過率（GFR）降低，并引發(fā)腎小管間質(zhì)纖維化，從而使腎功能不斷惡化。2、神經(jīng)體液不平衡：心衰時(shí)RAAS激活導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ及醛固酮釋放增多、血管收縮，水鈉潴留并促進(jìn)心腎組織纖維化及重塑。于此同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度激活也增加兒茶酚胺及腎素釋放，全身血管阻力增高，并進(jìn)一步降低壓力感受器反射調(diào)節(jié)敏感性。另外精氨酸加壓素的釋放則導(dǎo)致血管收縮，水潴留和低鈉血癥。上述縮血管物質(zhì)增加程度高于利尿鈉肽、一氧化氮、前列腺素和緩激肽等血管舒張物質(zhì)，最終導(dǎo)致鈉水潴留及和全身血管收縮，又進(jìn)一步減少腎臟灌注。3、腎灌注減少：由心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變及神經(jīng)內(nèi)分泌失衡共同導(dǎo)致。4、右心室擴(kuò)張和功能障礙：右心室擴(kuò)張和功能障礙除引起中心靜脈壓升高導(dǎo)致GFR降低外，還可以通過心室相互作用減少左室充盈，減少前向血流，從而使心輸出量進(jìn)一步降低。
??傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：失代償性心力衰竭患者的腎功能主要與心輸出量即心臟射血分?jǐn)?shù)或心臟指數(shù)有關(guān)，但對(duì)充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈導(dǎo)管有效性( ESCAPE )回顧性研究試驗(yàn)則提示患者的心臟指數(shù)和腎功能之間并無關(guān)聯(lián)。除非心臟功能受到嚴(yán)重?fù)p害引發(fā)心源性休克，否則腎血流通常不會(huì)隨著心輸出量的輕微減少而顯著改變，唯一與基線肌酐相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)是CVP。同時(shí)對(duì)ADHF患者有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)分析也表明：中心靜脈壓( CVP )實(shí)際上比心輸出量更能預(yù)測I 型CRS 的發(fā)展。克利夫蘭診所的一項(xiàng)單中心研究中評(píng)估了145名ADHF患者的血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn) 1型CRS患者的基線心臟指數(shù)高于沒有腎功能障礙的患者( 2.0±0.8 L/ min· m2 vs 1.8±0.4 L/ min· m2；p= 0.008 )，但CRS組患者的的基線CVP更高( 18±7mm Hg vs 12±6 mm Hg；p= 0.001 )，并且隨著CVP的增加，發(fā)生CRS的風(fēng)險(xiǎn)增加，有75 ％的CVP > 24 mm Hg的患者出現(xiàn)了腎損害。因此CVP升高是Ⅰ型CRS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
??心腎綜合征的診斷主要依據(jù)心衰患者病程中出現(xiàn)腎功能的進(jìn)行性惡化。腎功能惡化是指 Scr 升高超過 26. 4～44μmol/ L或 Scr 升高大于 25 ％，百分比較單純 Scr絕對(duì)值升高意義更大。在確立心腎綜合征的診斷時(shí)應(yīng)考慮 Scr 的基線水平。但肌酐水平升高一般在起病48~72 小時(shí)后，僅依賴于患者充血性心力衰竭的癥狀或血清肌酐水平升高進(jìn)行診斷，常常為時(shí)過晚，因此需借助生物標(biāo)記物早期診斷。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutrophil Gelatinase－Associated Lipocalin, NGAL)是發(fā)現(xiàn)最早期AKI的標(biāo)記物。胱抑素C(Cystatin C)水平不受年齡，性別、種族和肌肉容積的影響，可較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常。腎臟損傷分子1(kidney injury molecule 1)是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中測到的蛋白質(zhì)，對(duì)缺血性AKI更為特異。
??CRS確立診斷的其他相關(guān)表現(xiàn)還包括:利尿劑抵抗、高鉀血癥、貧血和低血壓等。利尿劑抵抗是指使用足夠劑量或增加利尿劑劑量也無法解除水腫及充血癥狀。評(píng)估利尿劑應(yīng)答的方法包括：①使用呋塞米每次80 mg或每日240 mg以上仍然持續(xù)性水腫；②鈉排出量占負(fù)荷的比例＜0.2％；利尿劑抵抗發(fā)生的機(jī)制包括膽汁酸、脂肪酸和尿毒癥毒素等有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白競爭性抑制利尿劑的作用；低蛋白血癥影響利尿劑的轉(zhuǎn)運(yùn)；腸道黏膜水腫可能減緩利尿劑吸收，導(dǎo)致血漿藥物峰值水平降低等，尤其需要注意的是管球反饋失衡病理生理機(jī)制。
??加強(qiáng)CHF的預(yù)防和治療是預(yù)防CRS發(fā)生的根本措施。首先在診斷Ⅰ型CRS時(shí)應(yīng)注意認(rèn)真評(píng)估患者血容量狀態(tài)，Linhart C等則建議優(yōu)化CRS分型，根據(jù)其為高血容量或?yàn)榈脱萘壳闆r進(jìn)行個(gè)體化治療。評(píng)價(jià)患者最近的體重趨勢，測量尿液電解質(zhì)水平，如果明確存在過度使用利尿劑、嚴(yán)重腹瀉或其他導(dǎo)致血容量不足原因并加以糾正。如果為高血容量情況，解決機(jī)體容量負(fù)荷過重情況是治療的首要目標(biāo)，具體治療措施包括階梯式藥物治療及腎臟替代治療等。階梯式藥物治療包括快速高劑量持續(xù)靜注袢利尿劑、添加噻嗪類利尿劑(美托拉宗)、漸次加用正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）或血管擴(kuò)張劑（硝酸鹽和奈西立肽）治療。袢利尿劑作為首選，具體劑量應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率的高低給予不同的起始劑量，并根據(jù)尿量情況滴定增加劑量，以達(dá)到改善患者容量負(fù)荷過重的目標(biāo)（表1）。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，需通過添加噻嗪類和/或保鉀利尿劑進(jìn)行靶向腎單位重塑。在利尿劑抵抗的情況下，乙酰唑胺可能部分恢復(fù)袢利尿劑的有效性。然而，應(yīng)注意長期服用乙酰唑胺會(huì)導(dǎo)致碳酸氫鹽消耗和代謝性酸中毒。
??一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：急性心力衰竭患者接受中位數(shù)560 mg IV呋塞米治療，在72小時(shí)干預(yù)期間誘導(dǎo)尿量約為8 L，與此同時(shí)監(jiān)測N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)和腎損傷分子1的水平并無明顯改變，且中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白的水平有下降趨勢（P <>
??一旦藥物無法改善急性腎損傷或少尿性腎衰竭診斷明確，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療（RRT）。緩慢連續(xù)超濾治療（SCUF）主要借助半透膜兩側(cè)的滲透壓差或靜水壓差驅(qū)動(dòng)液體的移動(dòng)，通過機(jī)械作用在膜兩側(cè)分別給予正壓和負(fù)壓，使液體由靜水壓力高的一側(cè)向低的一側(cè)移動(dòng)，進(jìn)而清除血管內(nèi)等張性液體，但對(duì)小分子物質(zhì)清除作用差，故對(duì)肌酐清除作用小。Marenzi等發(fā)現(xiàn)超濾治療可降低心衰患者右心房壓、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓，增加心輸出量，利尿劑使用劑量明顯減少。但CARRESS－HF研究卻提示超濾組血肌酐顯著升高、腎功能衰竭、出血、和靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于利尿劑組，分析出現(xiàn)差異的原因可能為該研究中UF組患者在入組前并未進(jìn)行利尿劑抵抗的評(píng)估，而且Cr水平僅2mg/dL即應(yīng)用SCUF，利尿劑組根據(jù)患者情況個(gè)體化滴定藥物劑量，而UF組固定超濾量200ml/h ，UF方案有待于商榷，故需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。如果患者同時(shí)需清除肌酐等代謝廢物，則需應(yīng)用連續(xù)血液濾過治療（CRRT），除了可以清除液體負(fù)荷及代謝廢物，因?yàn)镃RS時(shí)機(jī)體液體超負(fù)荷可能導(dǎo)致腸道黏膜水腫，免疫屏障破壞，繼發(fā)微生物相關(guān)炎癥，單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞激活后釋放炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，加重機(jī)體炎性損傷，所以早期介入CRRT促進(jìn)炎癥介質(zhì)清除，一定程度上對(duì)病情恢復(fù)是有益的。另外，對(duì)于心外科術(shù)后并發(fā)成人及兒童CRS，腹膜透析(PD)也可獲得良好療效。
??綜上所述：心臟與腎臟之間的復(fù)雜的雙向交互作用導(dǎo)致了CRS的發(fā)生及心腎功能的進(jìn)行性惡化及不良預(yù)后。臨床工作中應(yīng)及早識(shí)別CRS，嚴(yán)格進(jìn)行血容量評(píng)估及管理，對(duì)于高血容量患者，應(yīng)采用袢利尿劑為首的階梯式藥物治療方案，必要時(shí)進(jìn)行RRT。
