簡要病史

男，38歲，因“確診鼻NK/T淋巴瘤兩年，發(fā)現(xiàn)雙肺占位八月余”入院。

現(xiàn)病史：患者2013年10月03因右側(cè)鼻塞流涕，涕中帶血，外院確診為“鼻NK/T淋巴瘤”，局部放療后+化療后六周期，化療用藥DICE（可樂生2.0d1-4+地塞米松20mgbid1-4+順鉑50mg1-4+依托泊苷200mgbd1-4）于2014年5月12日結(jié)束，三個(gè)月后評(píng)估病情復(fù)發(fā)再放療及化療，方案P—Gemox培門冬梅3750IUd1+表柔比星130mg的+長春新堿2mg的+環(huán)磷酰胺1.3d1+尼潑松100mgd1-d5于2015-01-20結(jié)束。

2015-02-27外院行全身PET-CT示：兩肺片絮及點(diǎn)簇狀影，F(xiàn)DG攝取增高，結(jié)合病史考慮淋巴瘤浸潤可能、感染或肉芽腫性病變不能除外，多次反復(fù)抗感染治療（具體不詳），半月后復(fù)查CT：兩肺病變較前增多，淋巴瘤浸潤不除外。 多次反復(fù)抗感染治療（具體不詳），2015年10月復(fù)查增強(qiáng)CT：兩肺病變較前增多。（外院片，未提供）。

2015-11-16因鼻塞、口干、伴有流涕就診我院，門診以“鼻NK/T淋巴瘤放化療后，兩肺占位，機(jī)化性肺炎？淋巴瘤轉(zhuǎn)移？”收入我院。

個(gè)人史、職業(yè)史、家族史無特殊。

體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：心、肺、腹部查體無陽性體征。

輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.37x10?/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.01x10/L↓，血紅蛋白87g/L↓，中性粒細(xì)胞比率：87.6%↑，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.42x10?/L↓。 血糖：8.31mmol/L ↑。IgE79.5, 肌鈣蛋白0.01ng/ml

ESR:82mm/h ↑,超敏C反應(yīng)蛋白16.5mg/L ↑,降鈣素原0.175。

血G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)（-），隱球菌莢膜抗原（-），呼吸道病原體九聯(lián)（-），結(jié)核感染T-SPORT（-），自身免疫九項(xiàng)及類風(fēng)濕因子（-），腫瘤標(biāo)志物九項(xiàng)（-）。

第一次CT2015年11月18日：兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，右中葉呈大葉性分布,如下圖：

1.因病理結(jié)果考慮機(jī)化性肺炎，給予甲強(qiáng)龍（40mg 1次/日）抗炎、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療一周后復(fù)查肺部磨玻璃病變吸收不明顯。

2015-11-30復(fù)查CT片：兩肺斑片及右中葉磨玻璃影未見吸收。如下圖：

肺穿刺病理(2015-12-7)病理：送檢組織鏡下為多量炎性滲出，其中見泡沫樣組織細(xì)胞聚集，特殊染色未見明確陽性病原菌。特殊染色結(jié)果：AB（-），PAS（-），GMS（-），抗酸染色（-）。

2.繼續(xù)給于糖皮質(zhì)激素及抗感染治療，一月后及兩月后復(fù)查CT如見下圖：

3.再次入院復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.66x10?/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.56x10/L↓，血紅蛋白144g/L↓，中性粒細(xì)胞比率：82.9%↑，血小板計(jì)數(shù)：118* x10? /L ↓ ，淋巴細(xì)胞比率：15.72%↓。血糖9.87nmol/L， ESR:24mm/h ↑,超敏C反應(yīng)蛋白4.24mg/L ↑ 。余實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。

復(fù)查CT：2016-3-30CT增強(qiáng)，右中葉實(shí)變，肺內(nèi)小葉中心磨玻璃密度影部分吸收。如下圖：

·       卜學(xué)勇 （深圳龍崗婦幼放射科）：患者首次CT表現(xiàn)為右中葉GGO，伴鋪路石征，右肺下葉、左上葉也見小片狀GGO，似乎呈小葉中心性分布,激素與抗感染治療無效，并逐漸演變?yōu)榉螌?shí)變（歷時(shí)大約100天）。

臨床上表現(xiàn)為鋪路石征像的疾病較多：如感染性疾病如PJP、病毒性肺炎、支原體肺炎等。非感染性疾病如PAP、ARDS、肺出血、肺水腫、NSIP、類質(zhì)性肺炎等。從病程、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等均不支持感染性疾病，患者病理提示機(jī)化性肺炎，一般對(duì)激素治療敏感，但繼發(fā)性O(shè)P在未去除原發(fā)病因時(shí)，其治療效果欠佳。

患者肺穿刺活檢提示泡沫細(xì)胞，其病理似乎缺乏特異性，如果多量泡沫細(xì)胞，需要考慮脂質(zhì)性肺炎，臨床上以外源性脂質(zhì)性肺炎多見，患者不除外，建議詳細(xì)追問病史及二次活檢病理會(huì)診明確。

·       曾誼（南京市公共衛(wèi)生中心）： 患者病程長，有基礎(chǔ)淋巴瘤病史，初期表現(xiàn)為右肺中葉GGO邊緣清楚，右下肺及對(duì)側(cè)肺伴有氣道播散的磨玻璃結(jié)節(jié)。后期右中肺的磨玻璃影有鋪路石征的表現(xiàn)。后期復(fù)查CT見播散的磨玻璃結(jié)節(jié)似乎有吸收，應(yīng)考慮吸入性因素類所致脂質(zhì)性肺炎可能，患者的病理提示機(jī)化性肺炎，但是激素治療效果不佳，不太像COP，也有可能是繼發(fā)性的因素引起，如感染，化療藥物，和結(jié)締組織病都要篩查一下。

·      石艷玲（大慶市第二醫(yī)院影像）：從病理上看，其結(jié)果提示多量泡沫細(xì)胞，臨床多考慮脂質(zhì)性肺炎可能，因?yàn)橛椭愇镔|(zhì)進(jìn)入氣管和支氣管后，抑制支氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，使纖毛失去運(yùn)動(dòng)能力，損傷假復(fù)層纖毛柱狀上皮，脂類物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞。故建議再次活檢病理明確。

·       路希維（大連市結(jié)核病醫(yī)院）：從癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)隨訪考慮為非感染性病變，鼻型NKT肺內(nèi)浸潤多呈彌漫性，進(jìn)展迅速。該患表現(xiàn)為中葉GGO，邊界清楚，均勻，緩慢變化，淋巴瘤浸潤不考慮。

需要考慮的疾病包括脂質(zhì)性肺炎和藥物所致機(jī)化性肺炎可能。

有彌漫分布小葉中心病變，考慮吸入性因素不除外，比如潤鼻劑等，其初期可呈“鋪路石征”表現(xiàn)，然后融合形成肺實(shí)變，密度通常均勻，CT值為-30～-150 HU，是脂質(zhì)性肺炎特征性表現(xiàn)。

其活檢提示泡沫細(xì)胞浸潤，更支持脂質(zhì)性肺炎可能，以外源性脂質(zhì)性肺炎多見，建議詳細(xì)詢問相關(guān)藥物治療史等明確。

·      朱紅（北京和睦家醫(yī)院病理科）類脂性肺炎的病理組織學(xué)改變包括：1. 泡沫狀組織細(xì)胞增生。2. 膽固醇裂隙性肉芽腫。3. 異物巨細(xì)胞反應(yīng)。4. 肺間質(zhì)內(nèi)可見脂滴。5. 組化化學(xué)染色：油紅O陽性（新鮮標(biāo)本）。6. 炎癥反應(yīng)可能比較輕微。（摘自SUSTER, MORAN “Diagnostic Pathology of Thoracic”, second edition）But：泡沫狀組織細(xì)胞并非特異性出現(xiàn)在類脂性肺炎中，其他一些肺疾病也可見到，如：PAP, 隱球菌感染（可見吞噬隱球菌的泡沫細(xì)胞），肺癌或炎性假瘤腫瘤周圍或內(nèi)也可見到泡沫細(xì)胞。 所以，病理小活檢僅看到泡沫細(xì)胞，僅能提示上述病變的可能性，病理并不能直接診斷，需要結(jié)合臨床的。

·      再一次右肺穿刺活檢：病理：送檢少量肺組織，肺泡腔內(nèi)見多量吞噬脂質(zhì)的組織細(xì)胞聚集，肺泡間隔纖維化伴慢性炎性細(xì)胞浸潤和脂質(zhì)沉積。

·     臨床追問病史：患者2013年因萎縮性鼻炎、鼻竇炎在某醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下使用薄荷油滴鼻后右側(cè)臥位，持續(xù)使用三年。

·    處理：停用薄荷油，以生理性海水代替后，門診隨訪CT，病灶后來有所吸收

感染性疾病

01

急性病毒性肺炎

急性病毒性肺炎：基本除外。

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度。

不支持點(diǎn)：右中葉大葉性病變，非快速伴實(shí)變，亞急性慢性病程。

02

其他不明原因病毒

其他不明原因病毒，甲乙流陰性：基本除外。

特點(diǎn)：中下肺為主，磨玻璃影胸膜下分布。

03巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒

病毒性肺炎（CMV和HSV）：基本排除。

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度,伴小葉間隔增厚。

不支持點(diǎn)：除右中葉的大葉性分布，還有多發(fā)小葉中心分布GGO，患者為亞急性及慢性病程，臨床上沒有急性明顯癥狀。

04

耶氏肺孢子菌肺炎

機(jī)遇性感染：PJP基本排除

支持點(diǎn)：雙肺的磨玻璃密度，鋪路石征，患者為中年男性，淋巴瘤化療后。

不支持點(diǎn)：右中葉的大葉性分布為著，不伴氣囊，臨床上患者亞急性、慢性病程。

05

真菌（毛霉）

真菌：毛霉菌?。夯九懦?。

支持點(diǎn)：右肺磨玻璃密度大葉分布，淋巴瘤化療后患者。

不支持點(diǎn)：前兩三次CT上病灶均為磨玻璃密度，沒有明顯的暈征，反暈征；單純的磨玻璃密度緩慢進(jìn)展到單純的實(shí)變；亞急性、慢性的病程。

06

真菌（白念）

真菌：白色念珠菌病，基本排除。

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度，亞急性慢性病程。

不支持點(diǎn)：前兩三次CT上病灶均為磨玻璃密度，沒有明顯的暈征，反暈征；單純的磨玻璃密度緩慢進(jìn)展到單純的實(shí)變；

07

結(jié)核

結(jié)核：基本排除。

支持點(diǎn)：大葉性病變，多部位病變，慢性及亞急性病程，抗感染無效，腫瘤化療后患者。

不支持點(diǎn)：實(shí)質(zhì)病變，形態(tài)單一，右中葉為著，余雙肺散在小斑片磨玻璃密度，部分消失，臨床檢查陰性。

非感染性疾病

01

外源性類脂性肺炎（ELP）

外源性類脂性肺炎（ELP）：不除外，需要進(jìn)一步追問病史

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度，實(shí)變，亞急性慢性病程，抗感染無效。

不支持點(diǎn)：右中葉的大葉性病變?yōu)橹鳎に刂委煙o效。

02

PAP

PAP：繼發(fā)PAP不能除外

支持點(diǎn)：雙肺分布，磨玻璃密度,小葉間隔增厚，慢性亞急性病程。

不支持點(diǎn)：病灶不對(duì)稱，除右中葉外，余病灶邊緣不清楚（沒有地圖征），沒有明顯鋪路石征，慢性病程。

03

結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)?。夯境?。

支持點(diǎn)：（不典型的結(jié)節(jié)?。╇p肺散在

磨玻璃密度，亞急性慢性病程。

不支持點(diǎn)：右中肺大葉性磨玻璃密度，及小斑片狀磨玻璃密度，卻不伴有其他不典型結(jié)節(jié)病表現(xiàn)，如氣體潴留，單側(cè)淋巴結(jié)增大等 。

04

彌漫性肺泡出血

彌漫性肺泡出血：排除。

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度，患者為淋巴瘤患者，HB。

不支持點(diǎn)：右中肺大葉性分布的磨玻璃密度;亞急性和慢性病程,無咯血。

05

藥物性肺損傷

06

機(jī)化性肺炎

OP：不排除

支持點(diǎn)：雙肺的多灶性磨玻璃密度，及實(shí)變，亞急性及慢性病程，淋巴瘤患者。

不支持點(diǎn)：不是典型的胸膜下分布和支氣管血管束旁分布，無牽拉支擴(kuò)，應(yīng)用激素治療，病變沒有吸收。

07

外源性過敏性肺炎

過敏性肺炎(急性）：基本排除。

支持點(diǎn)：小葉中央分布，亞急性病程

不支持點(diǎn)：右中肺的大葉性病灶，非游走性。

 過敏性肺炎（亞急性）:不排除.

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度，實(shí)變,亞急性病程.

不支持點(diǎn)：磨玻璃密度邊緣模糊，非小葉中心結(jié)節(jié)，無空氣潴留。

08

DIP

DIP:排除.

支持點(diǎn)：肺內(nèi)磨玻璃密度,亞急性及慢性病程

不支持點(diǎn)：右中葉大葉性病變,患者沒有吸煙史.

09

急性間質(zhì)性肺炎（AIP）

AIP:排除.

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度.

不支持點(diǎn)：右中葉大葉性病變,沒有重力部分及胸膜下分布為著的特點(diǎn),亞急性及慢性病程.

10

肺脂肪栓塞（PFT）

肺脂肪栓塞：基本排除。

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃密度。

不支持點(diǎn)：右中葉大葉性病變，非散在的灌注區(qū)的不均勻的斑片狀分布，也非周邊分布，增強(qiáng)未見肺動(dòng)脈充盈缺損，病變動(dòng)態(tài)變化，沒有出現(xiàn)梗死區(qū)，亞急性及慢性病程，沒有手術(shù)史，燒傷，鈍傷，急性胰腺炎。

腫瘤性疾病

01

粘液腺癌

粘液腺癌：不能完全排除。

支持點(diǎn)：大葉性磨玻璃密度，伴其他肺的小灶性病變，亞急性及慢性病程，抗感染無效，進(jìn)展實(shí)變。

不支持點(diǎn)：磨玻璃密度，未見腺泡結(jié)節(jié)影，實(shí)變內(nèi)支氣管走形自然，未見枯樹枝征，臨床上沒有咳大量痰的病史，臨床檢查癌指標(biāo)不高。

02

淋巴瘤

淋巴瘤：不能完全排除。

支持點(diǎn)：雙肺磨玻璃，實(shí)變，支氣管氣象可見，慢性、亞急性病程，臨床上有鼻部淋巴瘤。

不支持點(diǎn)：支氣管氣象沒有見到明顯擴(kuò)張的支氣管，除右中葉大葉性病灶外，余病灶邊緣不清，沒有明顯支氣管血管束旁分布的趨勢，進(jìn)展較快。

參考文獻(xiàn)

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