關(guān)于我國兒童維生素A和維生素D是否需要同補(bǔ)的問題，在部分家長和醫(yī)務(wù)工作者中存在著不同的看法。本文在我國流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)上，通過受體層面及臨床應(yīng)用的研究，對維生素AD同補(bǔ)的問題做一綜述，希望對大家有所幫助。

從我國兒童維生素A和維生素D的缺乏情況來看，近些年來，在我國兒保工作的努力下，0-3歲嬰幼兒家庭對維生素AD的補(bǔ)充意識有所增強(qiáng)，成效顯著，嬰幼兒群體整體臨床缺乏率有所下降。但是維生素A邊緣缺乏及維生素D不足的發(fā)生率仍然較高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家水平。

我國兒童維生素A缺乏的流行病學(xué)特點(diǎn)：①維生素A邊緣型缺乏是主要的缺乏形式；②年齡越低缺乏率越高，嬰幼兒是維生素A缺乏的高危人群；③農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)相較于城市缺乏率更高。

雖然維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病率較20年前下降了50%，但我國各地區(qū)維生素D缺乏及不足的檢出率仍然較高，且不同地區(qū)差異較大。

因此，維生素A和維生素D仍然是我國兒童（特別是嬰幼兒）較易缺乏的微量營養(yǎng)素；維生素AD攝入不足導(dǎo)致的抵抗力下降、生長發(fā)育緩慢、缺鐵性貧血、視力發(fā)育不良等一系列問題仍然是影響著兒童健康的主要問題；AD同補(bǔ)在促進(jìn)嬰幼兒生長發(fā)育，預(yù)防佝僂病及維生素A缺乏癥工作中具有重要意義。

維生素A和維生素D在作用機(jī)制和分子生物學(xué)層面也存在著緊密的聯(lián)系，特別是維生素A能夠促進(jìn)維生素D發(fā)揮生物學(xué)活性。

VDR是類固醇激素/甲狀腺激素受體超家族成員，廣泛存在于人體各組織細(xì)胞中，幾乎所有的有核細(xì)胞均有VDR的表達(dá)，且在結(jié)腸、腎上腺皮質(zhì)、肺等部位的細(xì)胞及淋巴細(xì)胞中表達(dá)量較高。

VDR與1,25-（OH）2D3結(jié)合后，引起構(gòu)象改變和磷酸化，使其與共抑制因子解離，進(jìn)而與共激活因子形成復(fù)合物，發(fā)揮激活目的基因轉(zhuǎn)錄的作用。目的基因被激活后，產(chǎn)生有生物學(xué)活性的物質(zhì)，從而發(fā)揮鈣磷調(diào)節(jié)、抗炎等生物學(xué)效應(yīng)。

類視黃醇X受體（RXR）可與多種核受體結(jié)合發(fā)揮作用，比如：視黃酸受體、甲狀腺素受體、雌激素受體等，其中VDR也需要與RXR結(jié)合成異二聚體才能發(fā)揮激活目的基因轉(zhuǎn)錄的作用。

圖1

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在缺乏RXR的情況下，維生素D應(yīng)答元件（VDRE）的轉(zhuǎn)錄很少，比較RXR和無活性RXR（dnRXR）對VDRE的轉(zhuǎn)錄的影響，結(jié)果如下圖所示：在RXR與VD3同時(shí)存在的情況下，轉(zhuǎn)錄發(fā)生明顯提高。RXR占VD3依賴性基因表達(dá)的70-80%，因?yàn)閐nRXRα-VDR活性僅為RXRα-VDR觀察到的20-30%。由此可見，VDR與VD3結(jié)合要發(fā)揮轉(zhuǎn)錄的作用，RXR是主要的貢獻(xiàn)者。

圖2

① VDR、RXR兩受體數(shù)量處在合理水平

VDR能形成VDR-VDR二聚體，RXR能形成RXR-RXR二聚體。但是當(dāng)VDR、RXR同時(shí)存在的時(shí)候更易形成VDR-RXR異二聚體（如圖3），且維生素D和RXR配體不會競爭VDR-RXR的結(jié)合。

圖3

② VDR-RXR的水平越高，轉(zhuǎn)錄發(fā)生越多

Lemon BD等人在Hela細(xì)胞中進(jìn)行目的基因的轉(zhuǎn)染，給予不同濃度的RXR和VDR，發(fā)現(xiàn)隨著供給的VDR-RXR水平的增高，轉(zhuǎn)錄發(fā)生量隨之增高。

圖4

③ 9-順式-視黃酸對VDR-RXR異二聚體與VDRE結(jié)合起到促進(jìn)作用

9-順式-視黃酸是維生素A在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物。維甲酸類化合物（維生素A及其衍生物）在體內(nèi)生物活性代謝產(chǎn)物包括全反式維甲酸（ATRA），13-順式-維甲酸（13-cis-RA）和9-順式-維甲酸（9-cis-RA），其中9-cis-RA除生物學(xué)活性強(qiáng)于ATRA和13-cis-RA以外，還可以與RXR受體結(jié)合。

RXR與9-cis-RA結(jié)合，不但不會競爭RXR與VDR的結(jié)合，反而可以促進(jìn)RXR與VDR結(jié)合，并增加對VDRE的轉(zhuǎn)錄，使維生素D更好地發(fā)揮生物學(xué)活性。如下圖，9-cis-RA D3 VDR RXR組，過氧化氫酶活性增加最顯著。提示9-cis-RA能為維生素D與VDR結(jié)合提供保證，促進(jìn)維生素D生物學(xué)活性表達(dá)。

圖5

除了上述基礎(chǔ)研究外，維生素A和維生素D對疾病的預(yù)防和治療也有一定的協(xié)同作用。例如在抗感染、促進(jìn)骨骼發(fā)育、改善缺鐵性貧血、抑制癌癥等方面。

感染性疾病是兒童期最常見的疾病，研究證實(shí)感染與體內(nèi)維生素A和維生素D水平存在顯著相關(guān)性。

維生素A缺乏（VAD）的兒童其呼吸道感染發(fā)生率為健康兒童的2倍，腹瀉發(fā)生率是健康兒童的3倍，維生素A水平越低則感染的發(fā)生率越高，且與嚴(yán)重程度和病程呈負(fù)相關(guān)。

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清25（OH）D水平與下呼吸道感染發(fā)生頻率呈負(fù)相關(guān)（r=0.718，P<0.05）。而給予呼吸道感染和腹瀉的患兒維生素AD的治療，能夠顯著改善癥狀、縮短病程、減少復(fù)發(fā)。

眾所周知，維生素D能夠促進(jìn)鈣在體內(nèi)的吸收，對骨骼的作用機(jī)制比較明確，通過調(diào)節(jié)肝臟和腎臟對鈣、磷的吸收，維持鈣磷比例在合理范圍。

維生素A能夠調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能，促進(jìn)長骨干骺端軟骨細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)骨骼的發(fā)育和身高的增長。 補(bǔ)充維生素D對兒童期骨骼鈣化和骨骼生長均意義重大。

維生素A參與運(yùn)鐵蛋白合成、促進(jìn)紅細(xì)胞生成素合成、促進(jìn)膳食鐵吸收和利用、提高機(jī)體免疫功能減少鐵丟失。維生素A與鐵劑同補(bǔ)，可以明顯提高缺鐵性貧血治愈率。

維生素D對紅細(xì)胞前體細(xì)胞有直接的刺激作用，能夠誘導(dǎo)人類紅系造血干細(xì)胞的增殖，同時(shí)增強(qiáng)組織中的促紅細(xì)胞生成素受體的mRNA轉(zhuǎn)錄和蛋白的表達(dá)來影響紅細(xì)胞生成。兒童缺鐵性貧血治療中聯(lián)合使用維生素AD，能夠顯著提高貧血的治療效果。

最新研究發(fā)現(xiàn)，維生素A和維生素D在預(yù)防癌癥發(fā)生、阻截癌癥發(fā)展過程中發(fā)揮積極作用。尤其是維生素A的代謝產(chǎn)物9-順式-維甲酸能夠有效的抑制多種腫瘤細(xì)胞的生長并促進(jìn)其分化。而維生素D缺乏會增加乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充維生素D能有效抑制多種腫瘤細(xì)胞的增生。

糖尿病的發(fā)生也與維生素A和維生素D水平成負(fù)相關(guān)。

總之，無論是基礎(chǔ)研究還是臨床研究，維生素A和維生素D在受體層面和疾病的預(yù)防和治療中都有著緊密的聯(lián)系，尤其是維生素A對維生素D的活性表達(dá)更是起著重要促進(jìn)作用。

結(jié)合我國兒童維生素A和維生素D缺乏的現(xiàn)狀，選擇AD同補(bǔ)的方式既符合我國的國情，又能協(xié)同發(fā)揮預(yù)防和治療疾病的目的，促進(jìn)兒童的健康發(fā)育。