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金匱要略釋義與方解（27）

水氣病脈證并治第十五（上）

王東海

【原文】少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難，脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體重腫。

【注釋】原按：“脈得諸沉”一條，乃始論水氣之脈，當(dāng)列于篇首，但古本“脈得諸沉”之上，有“少陰脈緊而沉”四句，文義不屬，并有脫簡(jiǎn)，不釋。

諸沉者，兩手寸關(guān)尺皆得沉脈也。水性就下，為陰邪阻塞氣機(jī)，故脈沉也。水邪泛入肌肉之中而皮膚腫而厚，則脈道淹郁 而脈亦沉。

【原文】水氣脈出者死。

【注釋】水氣之病，沉為應(yīng)見(jiàn)之脈，若由沉而外出為浮者，乃正氣虛而氣外瀉也，主死，但非若風(fēng)水其邪在表之同言也；言出者，由沉脈而外出為浮也。

【原文】 問(wèn)曰：病下利后，渴欲飲水，小便不利，腹?jié)M陰腫何？

答曰：此法當(dāng)病水。若小便自利及汗出者，自當(dāng)愈。

【注釋】下利后，脾土虛而津液傷也，液傷則胃燥而渴欲飲水；脾土虛，不能健運(yùn)而輸化則小便不利，水停而腹?jié)M，前陰腫大，此水病成也；若小便自利及汗出而不病水也。

【原文】夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。

【注釋】“其人消渴”之下，古本有“病水腹大，小便不利，其脈沉者，有水可下之”四句，與上文文義不屬，當(dāng)另分一條，在本門五條之次，始合里水脈證。

目胞四周，為太陰所屬，目下微腫者，乃是太陰脾土之虛不能制水，而水反浸漬于土，外形于目下也，目鮮澤者，水晶之色也；脈伏者，水病之脈也；消渴者，水蓄于中則正津不潮也。

【原文】師曰：諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。

【注釋】人身腰以上為陽(yáng)，腰以下為陰?！秲?nèi)經(jīng)》云：“傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，凡逐邪之法，就近而逐，因勢(shì)利導(dǎo)。上者，從汗解則易；下者，從利小便去則易也。

【原文】病水腹大，小便不利者，其脈沉絕者，有水可下之。

【注釋】病水腹大，小便不利者，水邪無(wú)由可去也；脈沉絕者，水邪雍塞，氣機(jī)不行而脈道湮郁也。如此之證，據(jù)其寒熱虛實(shí)，斟酌得宜而下之。

【原文】里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之。

【注釋】原按：“越婢加術(shù)湯主之”七字，當(dāng)在后“太陽(yáng)病脈浮而緊”條，“發(fā)汗即愈”之下，文義始屬，必是錯(cuò)簡(jiǎn)在此。觀其里有水之文自可知，非越婢加術(shù)湯之可治。

里水者，水由臟腑內(nèi)傷而為水病也。病里水之人，脾胃必虛而濕勝，脾虛濕勝則水濕泛溢，則一身面目黃腫。以脾主肌肉，虛則其色外現(xiàn)也；水邪雍塞肌肉腫起則脈沉也；小便不利而病水也。若小便自利，此非里水之證，其面目及身黃腫者，乃脾胃兩虛而氣液涸而為渴也。

【原文】心下堅(jiān)硬如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳實(shí)白術(shù)湯主之。

【注釋】常見(jiàn)胸窩下，胃之外處，皮肉且厚而堅(jiān)，兩旁漸薄及脅，皆水氣所聚而成，枳實(shí)白術(shù)開(kāi)通壅滯而勝水也。

【原文】枳實(shí)白術(shù)湯方

枳實(shí)七枚、白術(shù)二兩。

上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當(dāng)散也。

【原文】趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛，醫(yī)反下之，則胸滿短氣。趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。

【注釋】此釋病水之人，原有積寒積熱之宿病，相因?yàn)榛肌ｕ藐?yáng)為胃脈，病水后則脈道為水邪所因而沉伏也。今伏而且緊，緊為陰寒之脈，當(dāng)知其人本有陰寒之疝瘕宿病，但腹中有大小不同之疼痛，醫(yī)不知宿病屬于陰寒，當(dāng)溫而不當(dāng)下，若誤下之，則陰上乘而為胸滿短氣，非惟水邪不去而更增病也。若趺陽(yáng)脈當(dāng)伏而兼數(shù)者，其人本自有積熱之宿病，熱者為陽(yáng)，當(dāng)消谷引飲，小便當(dāng)數(shù)。飲多而小便反不利，此欲作水病也。

【原文】肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通。

【注釋】肝水者，肝病而成水氣也。肝邪易于傳脾而腹大也。肝處右脅肋之間，行氣于左脅，肝臟病水則臟氣不利，經(jīng)氣不柔，則不能轉(zhuǎn)側(cè)而脅下腹痛也。肝為風(fēng)木之臟，主疏瀉，津液隨升降而上下，氣升則津液上潮，氣降則小便續(xù)通。

【原文】心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。

【注釋】原按：“其人陰腫”，當(dāng)在腎水條中。

水屬陰邪，心為火臟，心主一身之陽(yáng)氣。水能克火，水邪易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣輕升而浮動(dòng)；陰氣沉重而停著，故身重而少氣，陰邪犯陽(yáng)，故不得臥、煩而躁也。

【原文】脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，則小便難。

【注釋】脾病而成水氣之人，脾處腹中，故腹大；脾病不能行氣于四末而苦重也。脾為陰土，得陽(yáng)始運(yùn)而主升，水邪困之，不能升騰其液，則津液不生，不能布散精微而少氣也；脾虛不能制水則邪水泛濫而小便難也。

【原文】肺水者，其身腫，小便難，時(shí)時(shí)鴨溏。

【注釋】肺主氣而合皮毛，水邪干之則身腫，肺為水之上源，病清肅不降則小便難，肺與大腸為表里，大腸為陽(yáng)明燥金，肺病水則燥令不行而鴨溏（鴨溏：大便泄瀉,清稀如水,狀如鴨屎）也。

【原文】腎水者，其腹大、臍腫、腰痛、不得溺、陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

【注釋】原按：“面反瘦”之下當(dāng)有上條“其陰腫”三字。

腎為水臟，土雖制水，乃其常也。自然之道:若不勝太過(guò)，則反侮所勝。此水邪太過(guò)，則不勝之水而反侮所勝之土，乃其變也；水邪侮土則水蓄不行而腹大、臍腫。腰者，腎之府，故腰痛也；腎病則氣化不行，故不得溺也；水蓄其部則陰下濕如牛鼻上汗；其陰腫而面反瘦者，陰盛于下，陽(yáng)衰于上也。

【原文】師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫，少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。

【注釋】此言陽(yáng)氣衰微之人，乃內(nèi)傷病水，因寸口主乎上焦，脈沉而遲者，心胸之陽(yáng)氣不足也，陽(yáng)不足則陰必?cái)_之。

在人身日常所飲之水，賴陽(yáng)之氣化運(yùn)行而排出體外。心主一身之正陽(yáng)，若心胸之陽(yáng)虛，則中下二焦之陽(yáng)亦隨之而弱也，由此則陰氣漸盛，水氣漸停。水質(zhì)沉重而就下，其性寒，故沉則為水，遲則為寒。

趺陽(yáng)脈伏，胃虛而氣滯則水谷不化；脾陽(yáng)虛不溉泌別汁則鴨溏；胃陽(yáng)虛則水邪泛溢而身腫也。少陽(yáng)脈卑者，水濕盛而相火衰也；少陰脈細(xì)者，陰邪盛也，一派陰邪，不得陽(yáng)氣之化。男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)水不通則血凝氣滯，漸積而成水也，由經(jīng)水不通而成水也者，名曰血分。

【原文】師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足；趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足厥冷，手足厥冷，則營(yíng)衛(wèi)不利，營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱。營(yíng)衛(wèi)俱勞，陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼。陽(yáng)氣前通則惡寒；陰氣前通則痺不仁。陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。

【注釋】原按：“氣分”之下，當(dāng)有“桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯”十五字。

此條與上條互相發(fā)明外腫與內(nèi)脹二者之因，皆屬內(nèi)在臟氣虛損所致。有內(nèi)臟虛則氣不行，氣泛溢于外而為腫；有屬內(nèi)臟虛致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣不行而為脹。寸口脈遲而澀，遲則衛(wèi)外之陽(yáng)氣虛也；澀者，營(yíng)中之血液弱也。陽(yáng)虛則化寒，衛(wèi)氣寒則陽(yáng)虛不能衛(wèi)外而為固；營(yíng)血少，則營(yíng)衛(wèi)之流行不利，營(yíng)衛(wèi)之盛衰，根于內(nèi)在之臟氣，以營(yíng)主于心，衛(wèi)主于肺。營(yíng)衛(wèi)二者始于先天之精氣，長(zhǎng)養(yǎng)于后天水谷之精氣，故葉香巖謂：“胃為衛(wèi)之本，脾乃營(yíng)之源”。外之營(yíng)衛(wèi)盛衰，關(guān)系內(nèi)臟之盛衰，營(yíng)衛(wèi)虛則內(nèi)臟俱虛，故曰手足厥冷，即營(yíng)衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴；內(nèi)臟之陽(yáng)氣不外充于衛(wèi)氣，則身冷；陰血不外充于營(yíng)氣，則骨疼。若內(nèi)臟之氣漸旺，其氣血漸行于營(yíng)衛(wèi)，若陽(yáng)氣前通于衛(wèi)，由身冷轉(zhuǎn)作惡寒；陰血前通于營(yíng)，由骨疼轉(zhuǎn)作痺不仁；若陰陽(yáng)之氣皆復(fù)而不偏勝，為相得，則內(nèi)而臟腑外而營(yíng)衛(wèi)之氣自行，則腹?jié)M腸鳴之氣由氣血自復(fù)、大氣轉(zhuǎn)旋而從失氣與遺尿而散。

【原文】桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯

桂枝三兩、生姜三兩、甘草二兩、大棗十二枚、麻黃 一兩、細(xì)辛一兩、附子一枚（炮）。

上七味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗岀如蟲(chóng)行皮中即愈。

【方解】《傷寒論》“太陽(yáng)篇”云：“太陽(yáng)病下之，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。彼風(fēng)邪在表而誤下，因人中氣素實(shí)，邪雖陷于胸中為滿，未全入里，尚有還表之勢(shì)而脈促，以桂枝溫里達(dá)表，因勢(shì)利導(dǎo)；白芍味酸苦、性寒、滋液下降而走里，為汗出而用，此時(shí)需鼓舞邪氣外出，不可用芍藥抑制桂林升發(fā)之力。此證由真陽(yáng)素虛則陰自盛，以致內(nèi)而臟腑外而營(yíng)衛(wèi)之陽(yáng)所存無(wú)幾，則血凝氣滯而不行，則日常水谷之濕不能輸布于外而為腹?jié)M身腫，以桂枝去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯，以提少陰之陰寒外岀，壯真陽(yáng)而行營(yíng)衛(wèi)也。