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劉渡舟教授指出'水氣的概念,應(yīng)是既有水飲, 又有寒氣','因水與寒,水與飲往往協(xié)同發(fā)病.水指 其形,寒指其氣,飲則指其邪.二者相因,故不能加 以分割'. 在《傷寒論》和《金匱要略》中,論及水 氣所致病證及其治療的內(nèi)容散見于各章節(jié)之中.如 雖然張仲景在《金匱要略》中專列了《水氣病脈證并 治》專篇,論述了水氣所致的以水腫為主的病變,但 水氣病變不應(yīng)局限于形于外之水腫.在《痰飲咳嗽 病脈證并治》中所論述的痰飲,懸飲,溢飲,支飲四飲 也是水氣所致的病變.而且在《傷寒論》原文的第 40,41 條所說的'心下有水氣',第 157 條所說的'脅 下有水氣',以及第 316 條所說的'此為有水氣'皆是 指水氣隱于內(nèi)為飲而言.因此,水氣病變的范疇包 括形于外和隱于內(nèi)兩個方面[2],二者不可截然分開, 但其治療原則卻各有側(cè)重. 1 水氣之形于外而為腫的治療原則 《金匱要略水氣病篇》說:'諸有水者,腰以下 腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈. '此為仲景治 療水氣之形于外而為腫之病證的基本治療原則. '腰以上腫者,當(dāng)發(fā)汗乃愈',是腰以上浮腫為 主癥之水氣病的治療原則.腰以上腫,多因外邪襲 表,或傷及衛(wèi)氣,致使衛(wèi)氣失司,肺失宣發(fā)肅降而津 液凝結(jié)為水氣,說明病位在上在表,故發(fā)汗能使滯 留在上部的水氣從汗就近宣泄. '風(fēng)水'是邪氣在 表而致浮腫的典型證型,如《金匱要略水氣病 篇》說:'寸口脈浮滑者,中有水氣,面目腫大,有 熱,名曰風(fēng)水. '主要表現(xiàn)為面目浮腫,肢體腫脹沉 重. 風(fēng)水又分表虛與表實,表虛者由衛(wèi)氣不能固表 而致'脈浮,身重,汗出,惡風(fēng)',治以防己黃芪湯益 衛(wèi)散邪以固表;若為表實者,則因衛(wèi)氣郁閉不通,以 致'惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不(而)渴',治以越婢湯 散邪氣以開閉.若病情嚴(yán)重者可以發(fā)汗之重劑大 青龍湯發(fā)之. '腰以下腫者,當(dāng)利小便',是腰以下浮腫為主 癥之水氣病的治療原則.腰以下腫,其病位在下在 里,利小便能使潴留在下在里的水濕從小便就近排 出.五苓散是仲景通過利小便而治療水氣病的主 要方劑之一,《傷寒論》第 71 條所論'若脈浮,小便不利,微熱消渴者',治以五苓散通陽化氣 利水. 《金匱要略水氣病篇》中脾虛陽郁,水氣不行而 致的皮水證,治以防己茯苓湯通陽化氣,分消水濕, 使水氣從小便而去.又如《傷寒論》第 395 條'大 病差后,從腰以下有水氣者',可見膝脛足趾皆腫, 或腹?jié)M,或小便不利,當(dāng)用牡蠣澤瀉散利水清熱. 但因本方利水之力峻猛,恐傷正氣,故應(yīng)中病即止. 發(fā)汗,利小便是治療水氣之形于外而為腫的主 要法則,此法源自《素問湯液醪醴論》中的'開鬼 門,潔凈府'之論.臨床上治療水腫,經(jīng)?？梢姷?發(fā)汗與利小便同時并用,上下分消的治法.而且當(dāng) 水氣特別嚴(yán)重時,邪實壅盛,痼結(jié)不去,嚴(yán)重影響臟 腑氣機,此非峻猛不足以開結(jié),可運用攻下之法以 逐水氣.如《金匱要略水氣病篇》曰:'病水腹 大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之. '其方可 據(jù)證選用十棗湯,己椒藶黃丸,甘遂半夏湯等以攻 逐其水,開破利導(dǎo). 2 水氣之隱于內(nèi)而為飲的治療原則 《金匱》之'痰飲'重在飲病,總因陽氣衰微,水 飲停聚體內(nèi)局部臟腑經(jīng)絡(luò)而致病.正如徐忠可在 其《金匱要略論注》中所說的'飲非痰,實乃有形之 水也'[3].飲為水津所聚,其性屬陰,易傷陽氣,遇 寒則凝,得溫則行. 《金匱要略痰飲病篇》中'病 痰飲者,當(dāng)以溫藥和之',是仲景治療水氣隱于內(nèi) 而為飲的各種病變的基本原則.溫藥有振奮陽氣, 開發(fā)腠理,通條水道之功.水氣在內(nèi)所致各種病變 應(yīng)其所在臟腑及部位的不同而各有所異,因此在治 療此類水氣病變時應(yīng)具體分析運用. 水氣在胃,仲景稱其為'水停心下,此屬飲 家',水氣停于胃,使胃氣失和,上逆致惡心嘔吐, 治以小半夏湯蠲飲降逆.另外《傷寒論》第 356 條 因水停胃中,阻遏氣機,陽不外達而出現(xiàn)'厥而心 下悸',表現(xiàn)為手足逆冷,心下悸,治以茯苓甘草湯 溫胃化飲利水. 水... 劉渡舟教授指出'水氣的概念,應(yīng)是既有水飲, 又有寒氣','因水與寒,水與飲往往協(xié)同發(fā)病.水指 其形,寒指其氣,飲則指其邪.二者相因,故不能加 以分割'. 在《傷寒論》和《金匱要略》中,論及水 氣所致病證及其治療的內(nèi)容散見于各章節(jié)之中.如 雖然張仲景在《金匱要略》中專列了《水氣病脈證并 治》專篇,論述了水氣所致的以水腫為主的病變,但 水氣病變不應(yīng)局限于形于外之水腫.在《痰飲咳嗽 病脈證并治》中所論述的痰飲,懸飲,溢飲,支飲四飲 也是水氣所致的病變.而且在《傷寒論》原文的第 40,41 條所說的'心下有水氣',第 157 條所說的'脅 下有水氣',以及第 316 條所說的'此為有水氣'皆是 指水氣隱于內(nèi)為飲而言.因此,水氣病變的范疇包 括形于外和隱于內(nèi)兩個方面[2],二者不可截然分開, 但其治療原則卻各有側(cè)重. 1 水氣之形于外而為腫的治療原則 《金匱要略水氣病篇》說:'諸有水者,腰以下 腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈. '此為仲景治 療水氣之形于外而為腫之病證的基本治療原則. '腰以上腫者,當(dāng)發(fā)汗乃愈',是腰以上浮腫為 主癥之水氣病的治療原則.腰以上腫,多因外邪襲 表,或傷及衛(wèi)氣,致使衛(wèi)氣失司,肺失宣發(fā)肅降而津 液凝結(jié)為水氣,說明病位在上在表,故發(fā)汗能使滯 留在上部的水氣從汗就近宣泄. '風(fēng)水'是邪氣在 表而致浮腫的典型證型,如《金匱要略水氣病 篇》說:'寸口脈浮滑者,中有水氣,面目腫大,有 熱,名曰風(fēng)水. '主要表現(xiàn)為面目浮腫,肢體腫脹沉 重. 風(fēng)水又分表虛與表實,表虛者由衛(wèi)氣不能固表 而致'脈浮,身重,汗出,惡風(fēng)',治以防己黃芪湯益 衛(wèi)散邪以固表;若為表實者,則因衛(wèi)氣郁閉不通,以 致'惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不(而)渴',治以越婢湯 散邪氣以開閉.若病情嚴(yán)重者可以發(fā)汗之重劑大 青龍湯發(fā)之. '腰以下腫者,當(dāng)利小便',是腰以下浮腫為主 癥之水氣病的治療原則.腰以下腫,其病位在下在 里,利小便能使潴留在下在里的水濕從小便就近排 出.五苓散是仲景通過利小便而治療水氣病的主 要方劑之一,《傷寒論》第 71 條所論'若脈浮,小便不利,微熱消渴者',治以五苓散通陽化氣 利水. 《金匱要略水氣病篇》中脾虛陽郁,水氣不行而 致的皮水證,治以防己茯苓湯通陽化氣,分消水濕, 使水氣從小便而去.又如《傷寒論》第 395 條'大 病差后,從腰以下有水氣者',可見膝脛足趾皆腫, 或腹?jié)M,或小便不利,當(dāng)用牡蠣澤瀉散利水清熱. 但因本方利水之力峻猛,恐傷正氣,故應(yīng)中病即止. 發(fā)汗,利小便是治療水氣之形于外而為腫的主 要法則,此法源自《素問湯液醪醴論》中的'開鬼 門,潔凈府'之論.臨床上治療水腫,經(jīng)常可見到 發(fā)汗與利小便同時并用,上下分消的治法.而且當(dāng) 水氣特別嚴(yán)重時,邪實壅盛,痼結(jié)不去,嚴(yán)重影響臟 腑氣機,此非峻猛不足以開結(jié),可運用攻下之法以 逐水氣.如《金匱要略水氣病篇》曰:'病水腹 大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之. '其方可 據(jù)證選用十棗湯,己椒藶黃丸,甘遂半夏湯等以攻 逐其水,開破利導(dǎo). 2 水氣之隱于內(nèi)而為飲的治療原則 《金匱》之'痰飲'重在飲病,總因陽氣衰微,水 飲停聚體內(nèi)局部臟腑經(jīng)絡(luò)而致病.正如徐忠可在 其《金匱要略論注》中所說的'飲非痰,實乃有形之 水也'[3].飲為水津所聚,其性屬陰,易傷陽氣,遇 寒則凝,得溫則行. 《金匱要略痰飲病篇》中'病 痰飲者,當(dāng)以溫藥和之',是仲景治療水氣隱于內(nèi) 而為飲的各種病變的基本原則.溫藥有振奮陽氣, 開發(fā)腠理,通條水道之功.水氣在內(nèi)所致各種病變 應(yīng)其所在臟腑及部位的不同而各有所異,因此在治 療此類水氣病變時應(yīng)具體分析運用. 水氣在胃,仲景稱其為'水停心下,此屬飲 家',水氣停于胃,使胃氣失和,上逆致惡心嘔吐, 治以小半夏湯蠲飲降逆.另外《傷寒論》第 356 條 因水停胃中,阻遏氣機,陽不外達而出現(xiàn)'厥而心 下悸',表現(xiàn)為手足逆冷,心下悸,治以茯苓甘草湯 溫胃化飲利水. 水氣在脾,是指脾失健運,水飲停留,而致水氣 內(nèi)生. 《金匱要略痰飲病篇》 '心下有痰飲,胸脅 支滿,目眩',飲邪彌漫于脅肋,故胸脅支滿;飲阻 中焦而致清陽不升,故頭目眩暈,治以苓桂術(shù)甘湯 溫陽蠲飲,健脾利水. 水氣在心,主要是指心陽不足,致使寒水邪氣上 逆乘犯陽位,臨床上稱其為'水氣凌心',在治療上關(guān) 鍵在于溫振心陽. 《傷寒論》第 65 條'其人心下悸 者,欲作奔豚',是因水停下焦,有上逆之勢,故臍下 有跳動感,猶如奔豚之將作,治以茯苓桂枝甘草大棗 湯,其意在于溫煦心陽而使水氣不復(fù)上逆于心. 水氣在肝,是由肝郁氣機受阻,飲氣相搏,牽引 脅下,而致脅下疼痛. 《金匱要略》中之懸飲即為 水氣在于肝,主癥為咳嗽多唾引痛,脈沉而弦. 《金匱要略痰飲病篇》 '飲后水留在脅下,咳唾引 痛',為懸飲的臨床特點,十棗湯是治療懸飲的主 方,方中甘遂,大戟,芫花三味峻攻水飲,恐傷正氣, 故佐大棗十枚,調(diào)和安中,亦有補土制水之意. 水氣在肺,主要是指水飲邪氣阻肺而致咳嗽, 氣喘等臨床表現(xiàn),仲景謂之'咳逆喘息,短氣不得 臥',小青龍湯是治療水氣在肺的主要方劑.無論 是《金匱要略痰飲篇》中的'支飲',還是《傷寒 論》第 40 條'傷寒表不解,心下有水氣',均可用小 青龍湯治之. 水氣在腎,是由于腎氣不能主水而致的水氣病 變.若因腎陽虛而致腎不主水,水氣泛溢,如《傷 寒論》第 82 條'心下悸,頭眩,身瞤動,陣陣欲擗地 者',或《傷寒論》第 316 條'腹痛,小便不利,四肢 沉重疼痛,自下利者',治用真武湯溫腎陽以化水 氣.若因腎陰不足而導(dǎo)致水熱互結(jié),出現(xiàn)'脈浮, 發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利'(《傷寒論》第 223 條), 治用豬苓湯滋陰清熱利水. 水氣在膀胱,是指膀胱氣化不利而使水氣蓄積 于膀胱. 《傷寒論》第 71 條'脈浮,小便不利,微熱 消渴者,五苓散主之',第 72 條'脈浮數(shù),煩渴者, 五苓散主之' .均治以五苓散化氣行津,利小便以 暢通水道. 水氣形于外為腫與形于內(nèi)為飲皆為水液輸布 障礙的病變,二者實質(zhì)上都是水之為病.水為陰 邪,性多為寒.張景岳說:'治水者必先治氣,若氣 不化,則水不利,'明確指出了溫運氣機對治水的 重要性. '病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之',痰飲宜溫, 則水氣之當(dāng)溫,自可不言而喻.因此,在治療上兩 者均主要采用辛溫之品,寓能行,能散之意. |
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