2017年醫(yī)保新政策

第一部分我院定點(diǎn)的醫(yī)保種類

一、我院承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)種類（含異地就醫(yī)）

目前我院承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)的種類有

1.河南省省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2.鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工和鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）

3.河南省省直離休干部醫(yī)保

4.鄭州市離休干部醫(yī)保（包括離休和軍休）

5.鄭州鐵路醫(yī)保（包括離休和生育）

6.河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（原新農(nóng)合和地市居民醫(yī)保）

7.河南省省直和鄭州市醫(yī)保計(jì)劃生育保險(xiǎn)

8.河南省工傷

9.河南省省內(nèi)異地就醫(yī)（目前在我院可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)保地市（包含所屬縣）有：濮陽(yáng)、新鄉(xiāng)、濟(jì)源、鶴壁、焦作、周口、許昌、駐馬店、平頂山、商丘、南陽(yáng)、三門峽、鞏義市、獲嘉縣、封丘縣、澠池縣、新蔡縣、汝州市、永城市、鹿邑縣、新野縣、滑縣等。

10.跨省異地就醫(yī)醫(yī)保（目前我院為全省五家試點(diǎn)之一，在國(guó)家跨省異地就醫(yī)試點(diǎn)范圍內(nèi)的，符合條件的外省異地患者在我院可以直接報(bào)銷）

第二部分  2017醫(yī)保新政策及各類醫(yī)保常識(shí)

    根據(jù)河南省人社廳文件精神，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)政策有所調(diào)整，同時(shí)自2017年4月1日起，城鄉(xiāng)居民困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，在出院時(shí)實(shí)行同步報(bào)銷結(jié)算。

一、 城鄉(xiāng)居民（含原農(nóng)合）大病保險(xiǎn)政策（此標(biāo)準(zhǔn)自2017年1月1日始 ）

1.起付線： 1.5萬(wàn)元，一個(gè)自然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次。

2.分段報(bào)銷：超出1.5萬(wàn)元以上部分實(shí)行分段報(bào)銷，1.5～5萬(wàn)元（含5萬(wàn)）報(bào)銷50%，5～10萬(wàn)元（含10萬(wàn)）報(bào)銷60%，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷70%。

3.一個(gè)自然年度大額最高報(bào)銷限額：40萬(wàn)元

二、 困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)（此標(biāo)準(zhǔn)自2017年4月1日始）

1.保障人員范圍

（1）建檔立卡貧困人口；

（2）特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象；

（3）城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象

2.報(bào)銷政策

（1）起付線：3千元，一個(gè)自然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次。

（2）分段報(bào)銷：超出3千元以上部分實(shí)行分段報(bào)銷，3千— 5千元(含5千元)報(bào)銷30%；5千— 1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元) 報(bào)銷40%；1萬(wàn)—1.5萬(wàn)元(含1.5萬(wàn)元) 報(bào)銷50%；1.5萬(wàn)— 5萬(wàn)(含5萬(wàn)元) 報(bào)銷80%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷90%。

（3）一個(gè)自然年度內(nèi)不設(shè)封頂線

二、各類醫(yī)保住院起付線和報(bào)銷比例

1.省直醫(yī)保

（1）起付線：第一次住院為900元，1個(gè)自然年內(nèi)第2次住院為450元，同一種疾病出院不超過(guò)15天再次入院，起付金為零。

（2）報(bào)銷比例：在職職工報(bào)銷85％，退休人員報(bào)銷90％。(此比例為扣除起付金、自費(fèi)項(xiàng)目和部分自付項(xiàng)目進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍的比例)。其計(jì)算方法為：報(bào)銷金額=(住院總費(fèi)用-自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用-乙類項(xiàng)目自付部分-起付線)×報(bào)銷比例。

（3）床位費(fèi)納入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。

（4）每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額度：15萬(wàn)元（2017年1月1日開始）。

（5）大額保險(xiǎn)最高報(bào)銷額度：每個(gè)自然年大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付40萬(wàn)元。大額醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入統(tǒng)籌部分報(bào)銷90％，超大額部分自費(fèi)。公務(wù)員超大額可享受再次按比例報(bào)銷。

（6）公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助(不含全額自費(fèi)項(xiàng)目和超限價(jià)床位)，起付線報(bào)銷50%，在職職工補(bǔ)助85％，退休人員補(bǔ)助90％。

（7）自2011年9月1日起，省保慢性病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診取藥在職報(bào)銷85%，退休報(bào)銷90%。

（8）有關(guān)廳級(jí)人員二次報(bào)銷：自2014年1月1日起，凡享受正廳級(jí)和副廳級(jí)待遇的住院人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及二次報(bào)銷均在出院結(jié)賬時(shí)直接報(bào)銷。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

A.住院起付標(biāo)準(zhǔn)：退休醫(yī)療照顧人員（包括退休正廳、退休副廳）補(bǔ)助100%，在職廳級(jí)（正、副廳）補(bǔ)助95%。

B.住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，退休醫(yī)療照顧人員（包括退休正廳、退休副廳）補(bǔ)助100%，在職正廳補(bǔ)助98%，在職副廳補(bǔ)助95%。

C.床位費(fèi)最高每人每天80元，低于80元據(jù)實(shí)結(jié)算。

2.鄭州市職工醫(yī)保

（1）起付線：第一次省級(jí)醫(yī)院住院900元，1個(gè)自然年度第二次住院450元。

（2）在職職工報(bào)銷比例為88％，退休人員報(bào)銷比例為93％

（3）床位費(fèi)納入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。

（4）每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額度：8萬(wàn)元。

（5）大額：超出統(tǒng)籌報(bào)銷金額，納入商業(yè)保險(xiǎn)(即大額醫(yī)療保險(xiǎn))，住院期間費(fèi)用由個(gè)人先行支付，出院后到鄭州市醫(yī)保中心報(bào)銷，年度內(nèi)大額最高報(bào)銷限額為24萬(wàn)元。

3.鐵路職工醫(yī)保

（1）起付線：第一次住院為900元，1個(gè)自然年內(nèi)第2次住院為450元。

（2）報(bào)銷比例：在職職工報(bào)銷85％，退休人員報(bào)銷90％。

（3）床位費(fèi)納入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)20元／床／日。

（4）每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高報(bào)銷額度6萬(wàn)元。

（5）大額保險(xiǎn)：每個(gè)自然年超過(guò)6萬(wàn)元時(shí)，進(jìn)入大額保險(xiǎn)，最高支付23萬(wàn)元。

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“起付線及報(bào)銷比例”

（1）起付線：省級(jí)醫(yī)院住院起付線1500元，年度內(nèi)在同級(jí)醫(yī)院第二次及以后住院的，起付線減半；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，起付線減半。

（2）報(bào)銷比例：

① 在省級(jí)醫(yī)院一次住院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷，1500—7000元，報(bào)銷50%；7000元以上報(bào)銷68%；

② 鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含農(nóng)合）在省級(jí)醫(yī)院一次住院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷，1500—8000元，報(bào)銷55%；8000元以上報(bào)銷65%；

③一個(gè)自然年度內(nèi)住院最高報(bào)銷15萬(wàn)元。

（3）母嬰共享：新生兒出生當(dāng)年，母或父參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父之寶的身份享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（4）生育：“自然分娩”報(bào)銷不低于600元，“剖宮產(chǎn)”報(bào)銷不低于1600元。

3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原農(nóng)合）入院審批和出院結(jié)算流程不變。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原農(nóng)合）“重特大疾病”報(bào)銷政策

（備注：重特大疾病是按患者病種劃分）

1.“重特大疾病”住院治療病種及限額標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)治療：

①肺癌（3.5萬(wàn)元）；②食道癌（4.5萬(wàn)元）；③胃癌（4.2萬(wàn)元)；④結(jié)腸癌（3.5萬(wàn)元) ；⑤直腸癌（3.8萬(wàn)元)； ⑥乳腺癌（1.6萬(wàn)元）；⑦宮頸癌（3萬(wàn)元）；⑧發(fā)育性髖脫位（年齡限定：≥2歲-≤8歲，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3萬(wàn)元）；⑨尿道下裂（年齡限定：≤14歲；陰莖直伸術(shù)和尿道下裂尿道成形術(shù)，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2萬(wàn)元，尿瘺修補(bǔ)術(shù)/尿道狹窄切開術(shù)，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1.2萬(wàn)元）； ⑩脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出（年齡:≤14歲,費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.3萬(wàn)元）

（2）急性心梗溶栓或介入治療

①溶栓治療：12小時(shí)內(nèi)發(fā)病，限額1.5萬(wàn)元。

②介入治療:24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，置入1個(gè)冠脈支架，限額3.6萬(wàn)元；2個(gè)冠脈支架，限額4.8萬(wàn)元；3個(gè)及以上冠脈支架，限額6萬(wàn)元。

（3）內(nèi)科治療：

①兒童急性淋巴細(xì)胞白血病，標(biāo)危組，3年限額7萬(wàn)元；中危組，3年限額12萬(wàn)元。

②兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，3年限額7萬(wàn)元。

（2）門診治療病種：慢性粒細(xì)胞性白血病。

（3）重特大疾病住院病種不設(shè)起付線，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷65%，門診病種報(bào)銷80%。

四、醫(yī)保出院帶藥的有關(guān)規(guī)定

1.省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保

(1)出院帶藥種類限3種，時(shí)間不超過(guò)7天。

(2)廳級(jí)干部出院帶藥種類限5種，時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。

(3)中藥不超過(guò)7付。

(4)不準(zhǔn)帶注射劑（胰島素除外）。

(5)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物。

2.省、市離休干部醫(yī)保

(1)出院帶藥種類限6種，時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。

(2)抗生素(口服)不超過(guò)7天。

(3)中藥不超過(guò)15付。

(4)不準(zhǔn)帶注射劑（胰島素除外）。

(5)只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物。

3.鄭州市職工醫(yī)保

(1) 出院帶藥種類限3種，時(shí)間不超過(guò)7天。

(2) 中藥不超過(guò)7付。

(3) 不準(zhǔn)帶注射劑（胰島素除外）。

(4) 只允許帶與本次住院疾病有關(guān)的藥物。

五、自費(fèi)和乙類項(xiàng)目簽字制度

1.醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)和乙類項(xiàng)目（含診療和藥品），醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬，征得同意后使用，并請(qǐng)患者或者家屬在“醫(yī)?；颊咦再M(fèi)（含乙類）項(xiàng)目告知簽字單”上簽字，其中包括超限價(jià)的耗材、床位費(fèi)等。

2.城鄉(xiāng)居民患者住院期間所用的“自費(fèi)藥品”、“自費(fèi)診療項(xiàng)目”及“超限價(jià)一次性材料”等，使用前必須告知患者或家屬，經(jīng)同意后在“參合住院患者知情同意書”上填寫清楚并有患者或家屬簽字。

3.我院一日清單比例：如0.00表示甲類藥品或診療，直接按比例報(bào)銷；0.1等表示乙類藥品或診療，先個(gè)人自付10%，余下部分按比例報(bào)銷；1.00或空格表示全自費(fèi)項(xiàng)目。

4.離休費(fèi)用清單中除全自費(fèi)項(xiàng)目外，無(wú)個(gè)人自付部分。

六、醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M(fèi)用