膽汁淤積和肝纖維化是肝臟疾病過程中兩種常見且可逆轉(zhuǎn)的病理狀態(tài)。幾乎所有慢性肝病都會導致肝纖維化，如病毒性、酒精性、膽汁淤積性等。在各種肝損傷因素作用下，肝臟細胞外基質(zhì)（ECM）合成和降解失衡，造成彌漫性過度沉積，引起肝纖維化，最終導致不可逆性肝硬化。膽汁淤積性肝病是由膽汁淤積、膽管漸進性破壞和肝內(nèi)炎癥持續(xù)存在所導致的一種慢性肝病，導致膽管細胞和肝細胞損傷，并逐步進展為肝纖維化、膽汁性肝硬化和終末期肝病。與非膽汁性肝硬化不同，膽汁性肝硬化進展較快，并伴有膽管異常增殖和膽管周圍纖維化。膽汁淤積是指膽汁流的形成和排泌障礙，可由肝細胞或膽管上皮的膽汁形成、分泌障礙或膽汁流的阻斷引起。持續(xù)性膽汁淤積導致肝內(nèi)慢性炎癥反應，損傷膽管細胞和肝細胞，誘發(fā)膽管反應，通過多種調(diào)節(jié)因子激活肌成纖維細胞（myofibroblast, MFB），引起ECM過度沉積，從而導致肝纖維化。本文就膽汁淤積導致肝纖維化的發(fā)生機制和阻斷策略作一綜述。

1  膽汁淤積與肝纖維化

肝纖維化被認為是慢性肝損傷引起的組織創(chuàng)傷愈合過程，由活化的MFB分泌大量膠原蛋白并過度沉積引起，逐漸導致疤痕形成和結(jié)節(jié)再生，最終發(fā)展為肝硬化。引起膽汁淤積的病因有很多，如病毒、細菌、寄生蟲、藥物和(或)毒物、酒精、自身免疫、腫瘤和機械性梗阻因素等。膽汁淤積患者臨床癥狀以黃疸、疲勞、瘙癢為主，出現(xiàn)以ALP水平升高為主的血生化指標異常。自身免疫介導的原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是膽汁淤積性肝病最常見的兩種類型，以持續(xù)性膽汁淤積和慢性炎癥性膽管損傷為特點，導致匯管區(qū)膽管周圍纖維化，逐步擴展到肝實質(zhì)。這些患者肝組織匯管區(qū)可見大量T、B淋巴細胞浸潤，不同程度的膽管損傷和膽管周圍膠原沉積。

大量研究認為，膽汁淤積導致肝纖維化的發(fā)生機制為：膽汁淤積損傷膽管細胞，引起匯管區(qū)慢性炎癥反應，大量炎癥細胞浸潤，釋放大量生長因子、細胞因子、化學因子等，促進了MFB增殖，導致過量纖維狀ECM沉積在匯管區(qū)膽管周圍；隨著疾病進展，纖維化范圍擴大至損傷和非損傷膽管，以及匯管區(qū)周圍肝竇系統(tǒng)，導致明顯膽汁淤積；膽汁淤積造成進行性肝細胞損傷，進一步加重炎性浸潤和擴大纖維化范圍；膽汁淤積誘發(fā)膽管反應，匯管區(qū)周圍膽管增生，由原來膽管進行增殖和(或)肝細胞板分化成膽管結(jié)構(gòu)而形成。即在膽汁淤積狀態(tài)下，MFB活化、毒性膽汁酸和膽管反應共同推動疾病朝纖維化方向進展。

2  發(fā)生機制

2.1  MFB活化

肝臟MFB活化和再生是肝纖維化的核心環(huán)節(jié)。這是一群多細胞來源的異質(zhì)性細胞，具有很強的增殖能力。其可表達和釋放多種炎癥調(diào)節(jié)因子，同時也表達炎癥調(diào)節(jié)因子的相應受體。MFB通過旁分泌或自分泌方式接受周圍促纖維化因子（如TGFβ）傳遞的信號，大量合成膠原蛋白（Ⅰ、Ⅲ型為主）、α平滑肌肌動蛋白、纖維連接蛋白等，發(fā)揮促纖維化作用。MFB高表達金屬蛋白酶1組織抑制劑，使得基質(zhì)金屬蛋白酶對大量膠原的降解與清除減少，導致膠原過度沉積。在血小板源性生長因子（PDGF）、表皮生長因子、TGF等促生長因子作用下，MFB持續(xù)活化并不斷增殖。能夠活化/轉(zhuǎn)化為MFB的纖維生成細胞包括肝星狀細胞（HSC）、匯管區(qū)成纖維細胞（PF）、骨髓來源的纖維細胞或間充質(zhì)干細胞，以及肝臟間皮細胞。

HSC是肝臟內(nèi)數(shù)量最多的MFB，位于肝竇內(nèi)。慢性肝損傷時，HSC由靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)化為有增殖能力的MFB，大量合成以膠原蛋白為主的ECM，釋放內(nèi)皮素1。內(nèi)皮素1是一種血管收縮分子，能夠促進細胞增殖、纖維化和血管收縮。在多種慢性肝病小鼠模型中，HSC來源的MFB占82%~96%。研究發(fā)現(xiàn)，PF在膽汁淤積導致的膽管纖維化中起重要作用。PF存在于匯管區(qū)結(jié)締組織內(nèi)，其表達的標記蛋白、作用于PF的促纖維化因子和促生長因子都與HSC不完全相同。目前，PF在膽管纖維化中起多大作用存在著爭議，但不可否認的是，在膽管上皮細胞損傷后，PF應該是最先被激活的纖維生成細胞，之后病理損傷擴展至小葉區(qū)時，被活化的HSC開始起主要作用。此外，骨髓來源的間充質(zhì)干細胞或纖維細胞，在肝損傷后自骨髓遷移到肝內(nèi)，但占MFB總數(shù)不足5%。還有極少部分MFB來源于肝臟間皮細胞。這是肝臟表面的一層單層細胞，目前認為它在肝纖維化中所起的作用極小。有學者提出，肝上皮細胞（膽管細胞和肝細胞）可以通過上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）形成MFB。EMT是指成熟上皮細胞失去了細胞-細胞接觸特性，不表達特征性上皮蛋白，而獲得了間質(zhì)細胞的表型特征。然而，目前沒有研究證據(jù)支持這一說法。EMT是肝損傷時發(fā)生的正常生理應答，但是這些上皮細胞只是轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細胞，并非有促纖維化作用的MFB。

MFB活化、遷移與增殖有賴于多種炎癥調(diào)節(jié)因子。受損的肝細胞和膽管細胞、募集的免疫細胞、活化的Kupffer細胞、具有神經(jīng)內(nèi)分泌表型的膽管反應細胞（ DRC）以及被激活的MFB等，這些細胞共同釋放大量細胞因子、化學因子、活性氧（ROS）等炎癥調(diào)節(jié)因子，在局部形成一個促纖維化環(huán)境。因此，MFB通過自分泌/旁分泌方式在局部建立起一個強大的細胞交流網(wǎng)絡，持續(xù)活化增殖，導致膠原過度沉積。

2.2  膽汁酸的毒性

膽汁酸可以間接活化MFB從而導致肝纖維化，但膽汁酸是否能直接激活MFB目前仍存在爭議。在膽汁淤積狀態(tài)下，毒性疏水性膽汁酸造成膽管細胞和肝細胞損傷，引起局部炎癥反應，大量固有免疫和適應性免疫細胞被募集和激活，釋放大量炎癥調(diào)節(jié)因子，誘導MFB活化，從而導致肝纖維化。

膽汁淤積狀態(tài)下，細胞膜上轉(zhuǎn)運子的表達水平發(fā)生改變，減少膽汁酸重吸收，促進膽汁酸排泄。這種改變是機體應對膽汁淤積的一種代償性保護機制，但該代償不足以抵抗膽汁淤積造成的破壞性損傷，從而導致疾病進展。15~25 μM低濃度膽鹽可作為信號分子，50~200 μM膽鹽會引起細胞凋亡，超過200 μM則會激活促炎因子，200~2000 μM時會導致細胞壞死，超過2000 μM可發(fā)揮去垢作用。疏水性膽汁酸的毒性強于親水性膽汁酸，可以誘導肝細胞和膽管上皮細胞發(fā)生凋亡或壞死，這是膽汁淤積性肝病疾病進展中的重要事件。疏水性膽汁酸直接誘導細胞線粒體產(chǎn)生ROS，進一步發(fā)生氧化應激，導致細胞氧化磷酸化減少；增加線粒體的通透性，線粒體腫脹裂解，釋放出大量酶蛋白，導致細胞發(fā)生凋亡。膽汁酸也可以直接激活膜表面死亡受體，通過去垢作用破壞細胞膜脂質(zhì)成分，導致細胞膜溶解，從而引起細胞死亡。膽汁酸損傷膽管上皮細胞和肝細胞后，破壞了細胞間緊密連接屏障結(jié)構(gòu)，疏水性膽鹽易漏入周圍基質(zhì)中，進一步損傷肝細胞和膽管細胞，導致膽汁酸入血和膽管周圍炎癥。

近年來，Beuers提出的“碳酸氫根傘”理論得到了廣泛認可與關(guān)注?！疤妓釟涓鶄恪笨杀Ｗo人膽管上皮細胞和匯管區(qū)周圍肝細胞免受疏水性膽汁酸單體的破壞。膽管上皮細胞充分表達AE2向胞外轉(zhuǎn)運碳酸氫根，胞膜頂端完整的糖衣結(jié)構(gòu)可以捕獲碳酸氫根，從而在細胞表面形成了一道“碳酸氫根傘”保護屏障。PBC患者膽管上皮細胞膜上AE2表達水平下降，細胞分泌碳酸氫鹽減少，不能維持膽管上皮細胞表面的碳酸氫鹽保護屏障，導致膽管上皮細胞易受到疏水性膽汁酸的細胞毒性破壞。

2.3  膽管反應

膽管反應與肝纖維化密切相關(guān)，是膽汁淤積導致肝纖維化的一個重要機制。膽汁淤積誘發(fā)膽管反應，即膽管增生，這是一個多細胞參與的動態(tài)過程：匯管區(qū)出現(xiàn)膽管細胞增殖，上皮細胞排列形成膽道支架并延伸，這些增殖的膽管細胞來源于原來膽管和(或)肝祖細胞（HPC）；膽管損傷招募多種炎癥細胞至匯管區(qū)，釋放大量炎癥調(diào)節(jié)因子；MFB活化增殖并分泌大量纖維狀ECM；居于Hering小管內(nèi)的HPC分化為肝細胞和膽管上皮細胞。值得注意的是，此時增殖的膽管細胞為具有神經(jīng)內(nèi)分泌表型的DRC，這與HSC活化為MFB類似。DRC能夠分泌細胞因子、化學因子、生長因子和血管生成因子，并表達豐富受體，以此和其他基質(zhì)細胞建立強大的旁分泌信號交流網(wǎng)絡，如PF、HSC和炎癥細胞等。DRC也表達間質(zhì)細胞標志物，但是DRC自身并不能分泌ECM，需通過刺激并增強其他纖維生成細胞而發(fā)揮促纖維化作用。如DRC釋放的PDGF可誘導MFB基因表達，促進HPC增殖，趨化活化的HSC進入?yún)R管區(qū)。

膽管反應可分為4種類型。Ⅰ型即典型膽管增殖，僅匯管區(qū)膽管數(shù)量增多，此時增殖的膽管細胞源于匯管區(qū)原有膽管。該類型在人類疾病中見于急性阻塞性膽汁淤積、肝外膽道閉鎖和慢性膽汁淤積性肝病早期。Ⅱ型即非典型增殖，匯管區(qū)膽管不規(guī)則增殖，且范圍擴大到門靜脈周圍和肝實質(zhì)，這些新生膽管無膽汁排泄功能，此時增殖的細胞源于原有膽管和HPC。此類型在人類疾病中多見于PBC、PSC和長期肝膽管梗阻。Ⅲ型也稱“膽管病理增生”，源于卵圓細胞的肝細胞或肝內(nèi)HPC大量增殖，伴有肝細胞大量壞死，多見于慢性肝病晚期。Ⅳ型即卵圓細胞增殖，管狀結(jié)構(gòu)不規(guī)則，管腔不清晰，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，見于致癌物導致肝損傷動物模型的早期階段。Ⅱ型膽管反應是膽汁淤積性肝病最常見的類型。

2017年，Jansen等指出膽汁淤積性肝病的發(fā)生發(fā)展大多遵循一個相同的模式，由此提出了“上行發(fā)展”的病生機制（上游和下游是相對于膽汁流的方向而言）。通常情況下，初始病灶出現(xiàn)在大膽管或小膽管的下游處，隨著病情逐漸進展，上游的肝內(nèi)膽小管網(wǎng)和肝實質(zhì)也參與進來。嚙齒動物膽管結(jié)扎后出現(xiàn)膽汁淤積，膽道壓力增大，誘導MFB（PF和HSC）活化，大量ECM沉積在匯管區(qū)，導致膽管纖維化；膽汁淤積亦引起膽管反應。大膽管和肝內(nèi)膽小管發(fā)生擴張，管腔容積增大。小葉間膽管則發(fā)生明顯的結(jié)構(gòu)重塑，先在管腔側(cè)形成皺褶，腔內(nèi)總表面積擴大約5倍，繼而伸出分支，分支延長，膽管自身連接進行環(huán)化。最后門靜脈周圍小葉間膽管網(wǎng)的密集程度增加了約5倍，但這些膽管的內(nèi)徑并沒有明顯擴大。 

3  阻斷策略

3.1  去除病因

去除原發(fā)病因是逆轉(zhuǎn)膽汁淤積性肝纖維化的重要措施。比如，病毒性肝炎進行抗病毒治療，戒酒可以延緩酒精性肝病的病程進展。然而多數(shù)膽汁淤積性肝病的原發(fā)病因難以去除，這使得病因治療應用受限。

3.2  改善膽汁淤積

膽汁淤積時，毒性膽汁酸損傷膽管細胞和肝細胞，通過誘導MFB活化和引起膽管反應導致肝纖維化。因此，改善膽汁淤積可以延緩疾病肝纖維化進展。

3.2.1  熊去氧膽酸（UDCA）

UDCA是熊膽汁成分之一，具有利膽和免疫調(diào)節(jié)作用，促進膽汁酸的排泄。它可以改善PBC、PSC患者的生化指標，還能延緩組織學進展，改善無肝移植患者的生存情況。UDCA是臨床治療PBC的一線用藥，常用劑量為13~15 mg·kg-1·d-1，但仍有約40%的PBC患者對UDCA無應答。

3.2.2  奧貝膽酸（OCA）

OCA是人體初級膽汁酸鵝去氧膽酸的一類新型衍生物，是一種較強的法尼酯X受體（FXR）激動劑。FXR是表達于肝臟和腸道的核受體，被活化后引起膽汁酸合成減少、清除增加，肝腸膽汁酸重吸收減少。一項臨床試驗POISE顯示，OCA治療PBC可以改善膽汁淤積?；谠摻Y(jié)果，2016年5月OCA被批準用于治療PBC患者，對UDCA應答不佳者可聯(lián)用OCA進行治療，對UDCA不耐受者可單用OCA。目前暫無確切證據(jù)表明OCA治療可以改善患者的長期預后。

3.2.3  布地奈德

布地奈德是第二代腎上腺糖皮質(zhì)激素，口服后肝內(nèi)首過效應高達90%，大大減少了激素引起的不良反應。它也是一種孕烷X受體激動劑，調(diào)節(jié)膽汁酸脫毒和代謝，減少膽汁酸合成。多項研究表明UDCA聯(lián)合布地奈德（6~9 mg/d）治療PBC在抗炎、抗纖維化方面均取得很好的療效。

3.3  抗纖維化治療

肝臟MFB在多種促纖維化因子作用下活化增殖引起膠原沉積。因此，抑制HSC活性，減少ECM產(chǎn)生，促進ECM降解是膽汁淤積性肝纖維化的治療策略。增殖膽管上皮細胞高表達整合素ανβ6，可以結(jié)合纖維連接蛋白以及輔助激活MFB活化所需的TGFβ1信號，從而促進纖維化。體外實驗用ανβ6小分子抑制劑或特異性抗體阻斷該整合蛋白，可以緩解膽管和非膽管纖維化，但并未用于臨床試驗。HSC表達多種核轉(zhuǎn)錄因子受體，如過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）、FXR、肝X受體、維生素D受體等，能夠抑制HSC活化和纖維化進展。一些針對核受體的藥物已應用于臨床試驗，如PPAR激動劑和FXR激動劑。PPAR家族包括PPARα、PPARγ和PPARδ。研究者構(gòu)建非酒精性脂肪性肝病動物模型，發(fā)現(xiàn)PPARα/PPARδ雙激動劑GFT505可以改善脂肪變性、炎癥和肝纖維化。進一步臨床試驗發(fā)現(xiàn)，GFT505（120 mg/d）治療可以緩解非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟炎癥，而不加重纖維化。FXR激動劑OCA可以改善膽汁淤積，也具有抗纖維化作用。一項多中心Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，OCA治療后明顯改善非酒精性脂肪性肝炎患者肝組織纖維化程度。HSC分泌催化膠原蛋白和彈性蛋白交聯(lián)的酶LOXL2。最初有一項臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，抗LOXL2單抗Simtuzumab（G6-6624）治療丙型肝炎肝纖維化具有安全性。之后一項Ⅱ期臨床試驗研究其在非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)纖維化和肝硬化中的治療作用，但因藥物沒有療效而中止。

4  小結(jié)與展望

如何阻斷肝纖維化是疾病臨床治療上的一個重點和難點問題。因此，探明膽汁淤積導致肝纖維化的內(nèi)在發(fā)生機制具有重要意義。MFB活化增殖是肝纖維化發(fā)生的根本原因，這有賴于促纖維化因子以旁分泌/自分泌方式進行調(diào)控。因此，靶向生長因子及其受體信號通路為抗纖維化治療提供了新的思路。多種抗纖維化藥物仍需要更多、更可靠的臨床研究來證實其療效和安全性。