卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒(méi)有誤吸，也包括口準(zhǔn)備階段的異常，例如咀嚼和舌運(yùn)動(dòng)異常等。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá) 37%～78%。吞咽障礙常導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加死亡率和住院費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者心理和疾病預(yù)后。因此，及時(shí)、科學(xué)地評(píng)估卒中后患者是否存在吞咽障礙及程度至關(guān)重要，有利于指導(dǎo)后續(xù)治療，促使患者康復(fù)。

目前，還沒(méi)有公認(rèn)的、統(tǒng)一的、適合護(hù)理人員操作的吞咽障礙篩查的方法。現(xiàn)在臨床上護(hù)理人員使用較多的是經(jīng)典的洼田飲水試驗(yàn)，該試驗(yàn)分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，但是該檢查只能反映液體誤吸且不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸、過(guò)度依賴患者主觀感受。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已涌現(xiàn)許多新穎的吞咽障礙篩查方法，例如 Gugging 吞咽篩選、床旁吞咽評(píng)估、改良 MASA、Burke 吞咽困難篩選試驗(yàn)、3 盎司飲水試驗(yàn)等。面對(duì)如此多的新工具，我們不禁感到困惑，到底何種吞咽障礙篩查適合我們護(hù)理人使用？

2017 年 4 月，發(fā)表在 Stroke 上的《Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment》一文，回顧總結(jié)了吞咽障礙的評(píng)估工具（見(jiàn)表 1），并給護(hù)理人員推薦了 3 個(gè)吞咽障礙評(píng)估工具，分別是急性卒中吞咽障礙篩查（巴恩斯猶太醫(yī)院腦卒中吞咽障礙篩查，Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen）、多倫多床邊吞咽篩選試驗(yàn)（The Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST）和耶魯吞咽方案（Yale Swallow Protocol）。

表 1  有循證依據(jù)的吞咽障礙篩查工具

在 2006 年制定，是一種簡(jiǎn)單的床旁評(píng)估工具，只需由語(yǔ)言治療師對(duì)護(hù)士進(jìn)行 10 min 的培訓(xùn)。試驗(yàn)方法：首先對(duì)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，GCS 評(píng)分<13 分認(rèn)為存在意識(shí)障礙；其次，對(duì)幾項(xiàng)與構(gòu)音障礙相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，包括面部對(duì)稱/面癱、伸舌居中/無(wú)力、軟腭對(duì)稱/上抬無(wú)力；在上述檢查無(wú)異常的情況下，最后進(jìn)行 3 盎司飲水實(shí)驗(yàn)，在患者足夠清醒、能坐直和拿住杯子的情況下，不予干預(yù)，囑其從杯中飲用 90 ml 水，觀察飲水試驗(yàn)中或吞咽后 1 min 有無(wú)清嗓異常、咳嗽、音質(zhì)改變。出現(xiàn)任何一項(xiàng)即被認(rèn)為存在吞咽障礙。

圖 1

在 2009 年由 Rosemary Martino 等制定，由舌的活動(dòng)、飲水試驗(yàn)、飲水前發(fā)聲和飲水后發(fā)聲 4 個(gè)條目組成。TOR-BSST 需進(jìn)行 4 h 的培訓(xùn)，為有版權(quán)的專利，必須購(gòu)買后才能使用；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士在 10 min 之內(nèi)能夠完成評(píng)估。試驗(yàn)方法：在患者清醒、能在支撐下坐直，且能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令的情況下，對(duì)患者進(jìn)行四個(gè)方面的評(píng)估：舌肌運(yùn)動(dòng)是否受損，Kidd 50 ml 飲水試驗(yàn)（將 50 ml 水分為 10 等份，每次飲用 5 ml）中是否出現(xiàn)誤吸或聲音嘶啞，飲水試驗(yàn)前及飲水試驗(yàn)后是否存在發(fā)聲困難。其中任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常即被認(rèn)為存在吞咽障礙。

在 2012 年由 Leder 等制定。試驗(yàn)方法：首先，排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法保持警惕進(jìn)行測(cè)試、由于先前存在的吞咽障礙而食用改良的飲食、現(xiàn)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、氣管切開、床頭限制<30。其次，操作步驟：①簡(jiǎn)單的認(rèn)知評(píng)估：你叫什么名字？你現(xiàn)在在哪兒？現(xiàn)在是幾幾年？②口腔檢查：口唇閉合、舌運(yùn)動(dòng)、面部對(duì)稱（笑臉/皺紋）。③3 盎司飲水試驗(yàn)，要求患者坐直，連續(xù)的、緩慢、但不停止的飲用 3 盎司（90 ml）的水；評(píng)估患者有無(wú)中斷飲水以及飲水時(shí)及飲水后短時(shí)間有無(wú)咳嗽、梗阻。若中斷飲水，或出現(xiàn)明顯的誤吸征象如咳嗽、梗阻等，即被認(rèn)為存在吞咽障礙。如果患者臨床表現(xiàn)改善，則在 24 小時(shí)內(nèi)重新進(jìn)行該試驗(yàn)。

作者 | 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院卒中中心 王濯 方琪 王稚 郭軍

本次編輯：和煦

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