心臟再同步治療的選擇與發(fā)展

文/羅素新，黃泰源

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【羅素新，黃泰源.心臟再同步治療的選擇及發(fā)展[J].重慶醫(yī)學，2018，47(7):865-867.】

羅素新

專家簡介：羅素新(1969－)，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任(主持工作)、教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、碩士生導師、留美學者。中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專委會常委、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會委員、國家衛(wèi)生和計劃生育委會員腦卒中防治專家委員會房顫卒中防治專委會委員、中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛分會委員、中國胸痛中心評審專家、重慶市心血管專委會副主任委員、重慶市中西醫(yī)結合學會心臟康復和心力衰竭主任委員。主持國家自然科學基金面上項目1項；主持省部級課題10項。公開發(fā)表臨床醫(yī)學研究論文60余篇，SCI論文4篇，副主編著作2部，參編著作4部。臨床工作經(jīng)驗豐富，擅長診治各種心血管疾病，熟練完成人工心臟起搏器的植入及程控、冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術、心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術、血管內(nèi)超聲等。指導研究生50余人，多次獲“教書育人優(yōu)秀獎”“重慶醫(yī)科大學優(yōu)秀教師”等稱號。獲重慶市“五一巾幗標兵”、全國“五一巾幗標兵”、重慶市“五一巾幗獎章”、重慶市“五一勞動獎章”和重慶市“三八紅旗手”和”三八紅旗手標兵”稱號。作為大會執(zhí)行主席舉辦了六屆 “西南心血管慢病論壇”和四屆“重慶胸痛中心高峰論壇”。領導啟動“西南心血管慢病管理質(zhì)量促進項目”，建成重慶急性胸痛患者“胸痛中心區(qū)域救治網(wǎng)絡體系”，網(wǎng)絡醫(yī)院達90余家。所負責的重醫(yī)附一院胸痛中心建設事跡在2017年5月2日中央電視臺新聞聯(lián)播1套和13套節(jié)目中播出，產(chǎn)生了廣泛的社會影響。領導的心血管內(nèi)科于2017年獲批中國胸痛中心示范基地，首批中國心衰中心和房顫中心建設單位。

摘要

心力衰竭作為心血管疾病的終末期綜合征，除因心功能不斷惡化而出現(xiàn)的體循環(huán)及肺循環(huán)的進行性淤血外，在疾病的進展過程中出現(xiàn)的各種惡性心律失常，也時刻威脅著患者的生命。作為心力衰竭治療基石的藥物，從經(jīng)典的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑組成的黃金三角，到近年來伊伐布雷定等新型抗心力衰竭藥物，仍然存在相應的不足，無法很好地改善患者的臨床癥狀及減少心臟性猝死的風險，其中部分患者可能適合心臟再同步治療（CRT）。

心臟再同步治療(cardiac resynchronisation therapy，CRT)是在左室收縮功能障礙或心室收縮不同步的患者體內(nèi)通過起搏左室或雙心室進而模擬生理性電活動的起搏方式，包含CRT-P（只具有起搏功能）和CRT-D［CRT與植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)的結合］，同時包含一個皮下脈沖發(fā)生器及三個起搏電極，分別位于右心房、右心室及左室，后者起搏電極通常位于冠狀竇（少數(shù)可位于左心室心內(nèi)膜及心外膜）。

壹

CRT植入指征

2017年美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)以及美國心力衰竭學會(HFSA)指南推薦[1]，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ~Ⅳ級,左心室射血分數(shù)（LVEF）≤35%,正常心電圖中幅度最大的波群（QRS）≥150 ms，呈左束支傳導阻滯（LBBB）的患者行CRT或CRT-D植入，推薦等級Ⅰ級。但特別提到要注意以下幾點。

1.1 以上指征需在確診射血分數(shù)降低心力衰竭（HFrEF）（或心肌梗死40 d后）并啟動優(yōu)化藥物治療（optimal pharmacologic therapy，OPT）至少3個月后才考慮。

1.2 對于LVEF≤35%者,（1）QRS≥150 ms合并LBBB者：如果心功能介于NYHAⅡ~Ⅳ級，除滿足CRT植入指征外，還符合ICD作為心源性猝死（SCD）一級預防植入指征；對于NYHAⅠ級合并缺血性心肌病者（ICM），同樣推薦行CRT植入，在此基礎上合并LVEF＜30%者，考慮ICD作為SCD一級預防。（2）QRS≥150 ms不合并LBBB者：心功能處于NYHA Ⅲ~Ⅳ級者，作CRT植入推薦，對于NYHAⅡ級及以下者，不作常規(guī)推薦。（3）QRS＜150 ms者：①介于130~149 ms，合并LBBB，NYHAⅡ~Ⅳ級者，作CRT推薦；②介于120~149 ms，不合并LBBB，OPT基礎上心功能NYHAⅢ~Ⅳ級之間且反復因心力衰竭入院者，建議完善利弊評估后進一步明確。

1.3 LVEF介于35%~50%，QRS＞150 ms,NYHA介于Ⅲ~Ⅳ級者，在這一類人群中尚未作出明確的建議。

貳

如何選擇CRT-P與CRT-D

目前美國、歐洲及加拿大指南在關于CRT-P及CRT-D的選擇上基于大型隨機對照試驗的臨床證據(jù)較為缺乏，均未作詳細的闡述。而在臨床工作中如何選擇最適合患者的植入設備，一直是較為模糊的。目前大部分認為LVEF＜35%滿足CRT指征的心力衰竭患者同時滿足ICD植入指征，優(yōu)先選擇CRT-D。經(jīng)過大量的臨床觀察研究，仍可明確對于部分人群具有決策指導價值的參考因素。

2.1年齡大于75歲者不建議選擇CRT-D從大量臨床研究來看，納入研究的人群多以75歲以下為主[2-3]。

2.2患非缺血性心肌病者（NICM）不建議選擇CRT-D就相應的循證醫(yī)學證據(jù)強度來看，因NICM人群發(fā)生室性心律失常導致SCD的風險本身較ICM低，防猝死獲益不明顯。故目前認為傾向于在ICM人群中使用CRT-D才能帶來更大的臨床獲益[4-7]。

2.3心功能NYHAⅣ級者不建議選擇CRT-D對于NYHAⅣ級的患者發(fā)生惡性心律失常所致SCD的風險較心功能不全所致的死亡概率更小[8-11]。

2.4左室舒張末期直徑（LVEDD）較小者安裝CRT-D有待商榷對于LVEDD較小者安裝CRT-D臨床獲益有待進一步商榷，有研究報道LVEDD＜3.36 cm者不適合安裝CRT-D[12-13]。

2.5基本健康情況較差者不建議選擇CRT-D除外上述介紹的心力衰竭程度限制了CRT-D的臨床使用外，由于CRT-D的手術更為復雜，術后的相關并發(fā)癥也是對于心力衰竭患者的考驗。

叁

無導線CRT

由于無需通過傳統(tǒng)手術方式經(jīng)血管入路植入及不再需要皮下囊袋埋藏，可極大程度減少傳統(tǒng)起搏器所帶來的感染風險，減少導線相關的并發(fā)癥[14-17]。目前的無導線CRT研究主要突破在于左室心內(nèi)膜無線起搏技術的運用[18]。

3.1左室心內(nèi)膜起搏的指征[19]冠狀竇解剖結構復雜，傳統(tǒng)術式難度較大者；傳統(tǒng)CRT植入后無應答者（non-responder）；冠狀竇高起搏閾值或膈神經(jīng)激惹者；冠狀竇電極脫落或植入失敗者；既往發(fā)生感染或血栓栓塞者。

3.2左室心內(nèi)膜起搏的優(yōu)勢（1）左室心內(nèi)膜起搏和傳統(tǒng)冠狀竇起搏：①較傳統(tǒng)CRT于冠狀竇起搏而言，左室心內(nèi)膜下的心電活動具有更快的脈沖傳播速度，從而QRS期更短，進而更有利于左室收縮功能的改善[20]。②膈神經(jīng)刺激發(fā)生率更小，膈神經(jīng)的解剖結構使得CRT術后出現(xiàn)膈肌激惹的發(fā)生率較高，尤其是患者在左側(cè)臥位時更加明顯。而左室心內(nèi)膜起搏的手術方式在目前的相關研究中少有報道膈神經(jīng)刺激的發(fā)生[19，21-22]。（2）左室心內(nèi)膜起搏和左室外膜起搏：①左室心內(nèi)膜起搏較外膜起搏QRS間期縮短程度更顯著，左室縮短率更明顯，組織多普勒超聲顯示左室室間隔及游離壁的電機械耦聯(lián)時間差（EMD）在心內(nèi)膜起搏組明顯縮短，從而能夠在血流動力學效應上產(chǎn)生更大獲益。②心外膜起搏時心肌透壁激動順序逆轉(zhuǎn)可延長Q-T間期，增加尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風險；而左室心內(nèi)膜起搏的CRT患者QT離散度明顯降低[23-26]。

故盡管兩種起搏方式均能達到快速激動左室的目的，左室心內(nèi)膜的起搏能夠帶來更大的血流動力學效應。

3.3無線起搏的優(yōu)勢近年來的左室心內(nèi)膜起搏的手術方式主要包括[27]：經(jīng)房間隔及二尖瓣入路；經(jīng)劍突下及心尖到達左室；經(jīng)室間隔到達左室。

結 語

關于無導線起搏技術在CRT中的應用還將不斷探索和研究，WISE-CRT研究中暴露出的安全性問題也為未來的CRT提供了新的發(fā)展思路。CRT-P的改良方向在于右心系統(tǒng)全部實現(xiàn)無線起搏，左心實現(xiàn)心外膜無線起搏；CRT-D則是在無線CRT-P的基礎上合并皮下ICD，進一步減少目前CRT的不良反應，確保臨床獲益。目前相關的臨床研究正在進行中，未來將為心力衰竭患者CRT的使用提供更多的解決方案。

參考文獻

[1]YANCY C W,JESSUP M,BOZKURT B,et al.2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J].J Card Fail,2017,23(8):628-651.

[2]SABA S,ADELSTEIN E,WOLD N,et al.Influence of patients′ age at implantation on mortality and defibrillator shocks[J].Europace,2017,19(5): 802-807.

[3]ADELSTEIN E C,SCHWARTZMAN D,JAIN S,et al.Left ventricular dimensions predict risk of appropriate shocks but not mortality in cardiac resynchronization therapy defibrillator recipients with left bundle branch block and non ischemic cardiomyopathy[J].Europace,2017,19(10): 1689-1694.

[4]KOBER L,THUNE J J,NIELSEN J C,et al.DANISH defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure[J].N Engl J Med,2016,375(13): 1221-1230.

[5]BRISTOW M R,SAXON L A,BOEHMER J,et al.Comparison of Medical Therapy,Pacing,and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators:Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J].N Engl J Med,2004,350(21): 2140-2150.

[6]LAM S K,OWEN A.Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network meta analysis of randomised controlled trials[J].BMJ,2007,335(7626): 925.

[7]AL-MAJED N S,MCALISTER F A,BAKAL J A,et al.Meta analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure[J].Ann Intern Med,2011,154(6): 401-412.

[8]MARIJON E,LECLERCQ C,NARAYANAN K,et al.CeRtiTuDe Investigators.Causes of death analysis of patients with cardiac resynchronization therapy: an analysis of the CeRtiTuDe cohort study[J].Eur Heart J,2015,36(41): 2767-2776.

[9]LOOI K L,GAJENDRAGADKAR P R,KHAN F Z,et al.Cardiac resynchronisation therapy: pacemaker versus internal cardioverter defibrillator in patients with impaired left ventricular function[J].Heart,2014,100(10): 794-799.

[10]KUTYIFA V,GELLER L,BOGYI P,et al.Effect of cardiac resynchronization therapy with implantable cardioverter defibrillator versus cardiac resynchronization therapy with pacemaker on mortality in heart failure[J].Eur J Heart Fail,2014,16(12): 1323-1330.

[11]GOLD M R,DAUBERT J C,ABRAHAM W T,et al.Implantable defibrillators improve survival in patients with mildly symptomatic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy: analysis of the long term follow up of remodeling in systolic left ventricular dysfunction (REVERSE)[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2013,6(6): 1163-1168.

[12]ADELSTEIN E C,SCHWARTZMAN D,JAIN S,et al.Left ventricular dimensions predict risk of appropriate shocks but not mortality in cardiac resynchronization therapy defibrillator recipients with left bundle branch block and non ischemic cardiomyopathy[J].Europace,2017,19(10): 1689-1694.

[13]RICKARD J,BRENNAN D M,MARTIN D O,et al.The impact of left ventricular size on response to cardiac resynchronization therapy[J].Am Heart J,2011,162(4): 646-653.

[14]KIRKFELDT R E,JOHANSEN J B,NOHR E A,et al.Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete,nationwide cohort in Denmark[J].Eur Heart J,2014,35(18): 1186-1194.

[15]MORANI G,MUGNAI G,BOLZAN B,et al.Redo procedures and chronic renal dysfunction are associated with higher risk of cardiac electronic device infections[J/OL].(2018-01-05)［2018-02-05］.https://www.ncbi.nlm./pubmed/?term=Redo+procedures+and+chronic+renal+dysfunction+are+associated+with+higher+risk+of+cardiac+electronic+device+infections.

[16]BOYLE T A,USLAN D Z,PRUTKIN J M,et al.Reimplantation and Repeat Infection After Cardiac Implantable Electronic Device Infections: Experience From the MEDIC (Multicenter Electrophysiologic Device Infection Cohort) Database[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2017,10(3): e004822.

[17]HSU J C,VAROSY P D,BAO H,et al.Coronary venous dissection from left ventricular lead placement during cardiac resynchronization therapy with defibrillator implantation and associated in hospital adverse events (from the NCDR ICD Registry)[J].Am J Cardiol,2018,121(1): 55-61.

[18]MYLLENSs W,NIJST P.Leadless left ventricular pacing:another step toward improved CRT response[J].J Am Coll Cardiol,2017,69(17): 2130-2133.

[19]REDDY V Y,MILLER M A,Neuzil P,et al.Cardiac resynchronization therapy with wireless left ventricular endocardial pacing: the SELECT LV study[J].J Am Coll Cardiol,2017,69(17): 2119-2129.

[20]AURICCHIO A,DELNOY P P,BUTTER C,et al.Collaborative Study Group.Feasibility,safety,and short term outcome of leadless ultrasound based endocardial left ventricular resynchronization in heart failure patients: results of the wireless stimulation endocardially for CRT (WiSE CRT) study[J].Europace,2014,16(5): 681-688.

[21]SEIFERT M,SCHAU T,MOELLET V,et al.Influence of pacing configurations,body mass index,and position of coronary sinus lead on frequency of phrenic nerve stimulation and pacing thresholds under cardiac resynchronization therapy[J].Europace,2010,12(7): 961-967.

[22]CHAMPAGGNE J,HEALEY J S,KRAHN A D,et al;ELECTION Investigators.The effect of electronic repositioning on left ventricular pacing and phrenic nerve stimulation[J].Europace,2011,13(3): 409-415.

[23]AMOR S,FIGUERAS G,JORGE E,RAGA S,et al.Comparison between endocardial and epicardial cardiac resynchronization in an experimental model of non ischaemic cardiomyopathy[J].(2017-07-17)［2018-02-05］.https://www.ncbi.nlm./pubmed/?term=Comparison+between+endocardial+and+epicardial+cardiac+resynchronization+in+an+experimental+model+of+non ischaemic+cardiomyopathy.

[24]THOMAS D E,CHILD N M,OWENS W A,et al.Cardiac resynchronization therapy in coronary sinus atresia delivered using leadless endocardial pacing[J].HeartRhythm Case Rep,2016,2(5):432-435.

[25]VIJAYARAMAN P,BORDACHAR P,ELLENBOGEN K A.The Continued Search for Physiological Pacing: Where Are We Now?[J]J Am Coll Cardiol,2017,69(25): 3099-3114.

[26]MORGAN J M,BIFFI M,GELLE R L,et al.ALSYNC Investigators.ALternate Site Cardiac ResYNChronization (ALSYNC): a prospective and multicentre study of left ventricular endocardial pacing for cardiac resynchronization therapy[J].Eur Heart J,2016,37(27): 2118-2127.

[27]GAMBLE J H P,HERRING N,GINKS M,et al.Endocardial left ventricular pacing for cardiac resynchronization: systematic review and meta analysis[J].Europace,2018,20(1): 73-81.